主诉

现病史

既往史

查体

T:36.9℃，P:78次/分，R:30次/分，BP:158/88mmHg。神志清楚，问答准确，右枕部有活动性出血，敷料包扎有渗血，眼结膜无苍白，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，呼吸急促，右锁骨部可触及骨擦感及异常活动，右侧胸部触痛阳性，轻度握雪感，可见轻度骨擦感，右肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，左肺听诊未见异常。心率：78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，对称，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音4次/分。胸腰段背部右侧椎旁软组织肿胀，骨盆挤压分离试验阴性，四肢关节稳定性可， 双下肢无水肿。

辅助检查

WBC:9.65*10*9/L,CT提示右侧脑挫裂伤、右侧颅骨骨折，双肺挫伤、右侧气胸、多发肋骨骨折、右侧胸10、11、12椎体附件可疑骨折，右侧腰1、2、3椎体横突骨折，右侧锁骨闭合性粉碎性骨折。

初步诊断

1.高处坠落伤；2.颅骨骨折；3.脑挫裂伤；4.双肺挫伤；5.右侧气胸；6.多发肋骨骨折；7.右侧胸10、11、12椎体附件可疑骨折；8.右侧腰1、2、3椎体横突可疑骨折；9.右侧锁骨闭合性粉碎性骨折

诊断依据

鉴别诊断

1.创伤性膈疝：创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致,常为多发伤，是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝。因胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大,所以膈肌破时,这些脏器易疝入胸腔。因此时患者病情危重,膈疝症状易于被掩盖,故救治过程中常不易及时诊断或漏诊。创伤性膈疝一旦误诊、漏诊,其预后较差,死亡率亦较高,因此,高度怀疑膈疝时应进行针对性检查,以提高救治成功率。尤其要注意的是在胸部损伤严重,病情危重的病例中。
2.肝破裂：在各种腹部损伤中占15%～20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。

诊治经过

入院后给予重症监护，吸氧，并完善相关检查，患者血氧饱和度下降，予以经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，维持呼吸及循环功能稳定，并请相关科室急会诊，胸外科会诊意见建议：急诊行胸腔闭式引流术，但家属商议后给予拒绝。骨科会诊意见：目前需急诊开颅手术，待病情允许后，完善颈椎，胸椎，腰椎MRI及CT+三维重建及相关部位x线检查，并向家属交代可能因脑外胸外病情危重而导致骨科疾病的诊断及治疗的延误；神经外科会诊后，于12:10时急诊行“右侧颞顶骨凹陷性粉碎性骨折整复术及脑挫裂伤清除术”，15:15时患者由手术室安返，入科后立即给予呼吸机辅助呼吸(A/C模式)，适当镇静、镇痛、脑保护治疗，给予哌拉西林舒巴坦预防感染；溴已新止咳化痰；泮托拉唑抑酸，预防应激性溃疡；血必净注射液清除炎症介质，预防多器官功能障碍(100ml,Q12h，应用时间为5月19日~28日，疗程十天)；复方脑肽节苷脂营养神经； 甘露醇减轻脑水肿； 氨甲环酸止血治疗；二氯醋酸二异丙胺保肝等治疗，同时注意补液等治疗。第二日下午，患者开始出现发热测体温38.3℃，考虑术后吸收热，给予物理降温，5月23日患者体温恢复正常，期间体温最高未超过38℃。病情逐步稳定，呼吸机模式改为PSV模式，压力支持7cmH2O，24日外出完善相关辅助检查；25日患者病情平稳，顺利脱呼吸机。26日患者血象持续升高，体温持续在37.6℃以下，不除外中心静脉感染可能，给予拔除中心静脉置管，留取导管尖端培养加药敏，同时经验性给予联合去甲万古霉素控制球菌感染，动态监测血常规变化。27日撤气管插管，28日转入神经外科普通病房。6月2日患者体温及血常规恢复正常。6月16日转入骨科病房，次日行“右侧锁骨骨折切开复位内固定术”治疗。目前患者病情平稳。

诊断结果

1.高处坠落伤；2.颅骨骨折；3.脑挫裂伤；4.双肺挫伤；5.右侧气胸；6.多发肋骨骨折；7.右侧胸10、11、12椎体附件可疑骨折；8.右侧腰1、2、3椎体横突可疑骨折；9.右侧锁骨闭合性粉碎性骨折

该病人为高处坠落伤患者，颅骨粉碎性骨折，脑挫裂伤，双肺挫伤，多发骨折，病情危重，在及时果断的右侧颞顶骨凹陷性粉碎性骨折整复术及脑挫裂伤清除术后给予积极支持治疗。因血必净注射液是多靶点抑制“炎-凝通路”，保护器官功能的抗炎药物。其组方为丹参、川芎、当归、赤芍、红花等成分组成的水溶性溶液，具有抗细菌毒素，改善微循环，降低内毒素水平，调节炎性介质及免疫功能，保护血管内皮细胞等作用，可使患者血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血浆凝血酶时间明显缩短，进而有利于预后的改善。同时还可以通过抑制Fas、Bax、PD-1等凋亡相关蛋白的表达，减少T细胞和中性粒细胞的凋亡，发挥调节免疫平衡的作用，改善患者的应激状态下各种反应，所以及时加用了血必净注射液治疗。但患者26日开始出现白细胞持续性升高，经痰培养查患者有肺炎克雷伯菌继发感染，但是体温一直在37.6℃以下，经过联合去甲万古霉素治疗后好转。