主诉

腰痛10年加重伴右下肢疼痛半月。

现病史

患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛不适，长期负重、弯腰或劳累后疼痛加重，经休息后可略有减轻。病情时轻时重，反复发作，无大小便失禁,无头晕不适、心悸、胸闷憋气等。半月前腰部疼痛加重，出现右下肢疼痛，目前行走约100米就要停下休息。今为进一步治疗，来至我院，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有“高血压病”病史10年余，间断口服“硝苯地平缓释片、阿司匹林肠溶片”（具体不详），血压控制不详。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:172/108mmHg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：L3、L4棘突下及椎旁压痛，叩击痛，无放射痛，腰部活动受限，右腹股沟中点处压痛，右直腿抬高试验（-），右4字实验（+），右髋关节外旋疼痛明显，右侧踝背伸肌力和踇背伸肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征（-），双侧膝跳反射（±），左侧跟腱反射（±），右大腿外侧、小腿前外侧疼痛敏感，余肢体未见明显异常。

辅助检查

腰椎磁共振：1.符合腰椎退行性变MRI表现2.符合椎间盘膨出、突出（L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1）并椎管狭窄（L3/4、L4/5）MRI表现3.L3椎体改变，符合陈旧性压缩骨折MRI表现

初步诊断

1.腰椎椎管狭窄  2.腰椎间盘突出   3.腰椎退行性病变  4.高血压病（2级 低危）5.腰椎陈旧性骨折（L3） 6.骨质疏松

诊断依据

1.腰痛10年加重伴右下肢疼痛半月，有“高血压病”病史10年余，间断口服“硝苯地平缓释片、阿司匹林肠溶片”（具体不详），血压控制不详。
2.L3、L4棘突下及椎旁压痛，叩击痛，无放射痛，腰部活动受限，右腹股沟中点处压痛，右直腿抬高试验（-），右4字实验（+），右髋关节外旋疼痛明显，右侧踝背伸肌力和踇背伸肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征（-），双侧膝跳反射（±），左侧跟腱反射（±），右大腿外侧、小腿前外侧疼痛敏感，余肢体未见明显异常。

3.腰椎磁共振：.符合腰椎退行性变MRI表现2.符合椎间盘膨出、突出（L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1）并椎管狭窄（L3/4、L4/5）MRI表现3.L3椎体改变，符合陈旧性压缩骨折MRI表现

鉴别诊断

1.腰椎结核：该病人有长期低热病史，有结核病史，腰椎压痛，拍片可见椎体的破坏，严重可见冷脓肿。与本病例不符。
2.腰扭伤：患者有腰部扭伤病史，查体可见腰肌痉挛，压痛，腰部活动受限，但X线片无骨折征象。与本病例不符。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，血脂七项：甘油三酯 2.02 mmol/L、总胆固醇 6.85 mmol/L、低密度脂蛋白 4.71 mmol/L、载脂蛋白B 2.82 g/L、小密低密度脂蛋白测定 1.60 mmol/L、尿素氮 8.9 mmol/L，血凝正常。糖化血红蛋白测定 6.90 %，尿沉渣：鳞状上皮 10 个/uL。CT检查南S:腰椎椎体S(重建),胸部S(平扫)：1.肺内纤维灶2.气管内软组织密度影，痰栓？请结合临床3.冠状动脉钙化灶4.考虑肝内钙化灶5.腰椎退行性变、腰椎间盘膨出（L1/2-L5/S1）、腰椎间盘突出（L3/4-L5/S1）并椎管狭窄（L3/4、L4/5）。DR检查:腰椎(正位,侧位,过屈位,过伸位)：腰椎退行性骨关节病。彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规),彩超四肢血管S(左下肢静脉,左下肢动脉,右下肢静脉,右下肢动脉)：左室阻力负荷过重并舒张功能减退、主动脉瓣硬化并轻度反流、二尖瓣轻度反流、 轻度肺动脉高压、升主动脉扩张、双下肢动脉粥样硬化、左下肢肌间静脉血流迂缓。常规心电图检查十二导：窦性心动过缓、室性早搏（间位性）、左前分支传导阻滞、ST-T改变。排除了手术的禁忌症。于入院后的第3天在全身麻醉下行全内镜下椎管减压、脊柱椎间融合器植入植骨融合术+椎弓根螺钉内固定术（L3/L4、L4/L5）。术中将黄韧带及增生的上关节突去除，同时去除椎间盘，将术中切取的骨质置于椎间隙，透视下经皮拧入椎弓根螺钉。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后72小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。口服弥可保胶囊1片tid营养神经治疗。术后8天出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，右下肢疼痛明显减轻，双下肢Homans征（-），趾端血运活动可。

诊断结果

1.腰椎椎管狭窄2.腰椎间盘突出3.腰椎退行性病变 4.高血压病（2级 低危）5.腰椎陈旧性骨折（L3）6.骨质疏松7.高脂血症8.窦性心动过缓9.室性早搏

形容腰椎管狭窄患者一句经典的话就是“症状重而体征少”，症状重即病人的主管感受很痛苦，其典型症状是间歇性跛行，走一段路程后就要休息，最严重的甚至只能走上几步路，体征少是指医生进行体格检查时发现的阳性体征少。该患者目前行走100米的距离就要停下来休息，通过术前检查，我们排除了下肢动脉狭窄导致的血管性的间歇性跛行。通过病史和患者的体格检查，以及影像学检查患者的腰椎管狭窄，椎间盘突出的诊断是成立的。在排除了手术禁忌症的前提下，我们给予患者进行了微创的减压，应用术中从椎板切除的骨质进行椎间的植骨同时采用闭合的椎弓根螺钉内固定。该方法具有出血少，肌肉损伤轻患者术后恢复快的特点。缺点是手术的时间长，同时医生和患者受到的放射剂量多。