主诉

头颈、双肩僵硬，疼痛不适伴双臀部疼痛不适1月。

现病史

患者1月前无明显诱因出现头颈、双肩僵硬，疼痛不适，伴双臀部疼痛不适，自行服用止疼药后疼痛少许缓解。疼痛影响睡眠，20天前双臀疼痛减轻，出现双小腿疼痛，经休息后疼痛不缓解，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷及呼吸困难，无恶心、呕吐。今为求诊治来院，门诊经详细查体及询问病史后以“颈椎病”收入院。患者自发病以来饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

颈部外伤后遗留四肢末梢麻木14年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：130/84mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神不振，步态缓慢，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率98次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射正常。脑膜刺激征阴性。    专科情况：颈椎棘突(C5、C6、C7)及椎旁压痛、放射痛。双肩主被动活动疼痛，双肩外展肌力Ⅳ级。右侧环指屈指及屈腕肌力Ⅳ级。双下肢肌力Ⅳ级。四肢末梢感觉减退，双侧肱二头肌及肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射亢进。椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（+），霍夫曼征左（-）、右（+），双侧巴氏征（+），余肢体未见明显异常。

辅助检查

颈椎，胸椎MRI 1.符合颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出并C4/5、C5/6椎管椎管狭窄MRI表现2.C5/6层面脊髓内异常信号，考虑水肿，请结合临床必要时增强扫描3.枕骨异常信号，考虑良性病变，骨纤维异常增殖症可能性大，请结合CT检查4.符合腰椎退行性变、L4/5椎间盘轻度膨出MRI表现5.考虑L2-5棘突周围软组织水肿，请结合临床并随访复查。

初步诊断

1.颈椎管狭窄  2.颈椎间盘突出  3.颈椎退行性变  4.腰椎退行性变

诊断依据

1.头颈、双肩僵硬，疼痛不适伴双臀部疼痛不适1月。  

2.查体：颈椎棘突(C5、C6、C7)及椎旁压痛、放射痛。双肩主被动活动疼痛，双肩外展肌力Ⅳ级。右侧环指屈指及屈腕肌力Ⅳ级。双下肢肌力Ⅳ级。四肢末梢感觉减退，双侧肱二头肌及肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射亢进。椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（+），霍夫曼征左（-）、右（+），双侧巴氏征（+），余肢体未见明显异常。 

3.辅助检查： 颈椎，胸椎MRI 1.符合颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出并C4/5、C5/6椎管椎管狭窄MRI表现2.C5/6层面脊髓内异常信号，考虑水肿，请结合临床必要时增强扫描3.枕骨异常信号，考虑良性病变，骨纤维异常增殖症可能性大，请结合CT检查4.符合腰椎退行性变、L4/5椎间盘轻度膨出MRI表现5.考虑L2-5棘突周围软组织水肿，请结合临床并随访复查。

鉴别诊断

1.颈部扭伤：患者有颈部扭伤病史，查体可见颈椎棘突压痛，颈项部活动受限，但X线片无骨折征象。该患者与此不符，可排除。  

2.肩周炎：是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后考虑患者的症状是颈椎管狭窄所导致，完善相关检查及术前准备，大肝功：总蛋白 69.3 g/L、白蛋白 33.8 g/L、谷丙转氨酶 10.9 U/L、碱性磷酸酶 68.0 U/L、前白蛋白 108.10 mg/L、血清唾液酸测定 986.10 mg/L，大肾功：肌酐 48.0 umol/L、血尿酸 196.0 umol/l，血脂七项：甘油三酯 0.40 mmol/L、高密度脂蛋白 0.98 mmol/L，葡萄糖：葡萄糖 6.77 mmol/L，大肾功：乳酸 2.75 mmol/L，感染八项定量：未见异常。凝血六项未见异常。尿沉渣：白细胞 1 个/uL、红细胞 1 个/uL、葡萄糖 3+， B型钠尿肽 38.94 pg/ML，糖化血红蛋白测定 5.40 %，血沉：血沉 67 mm/h，血常规住院：白细胞 11.02×10^9/L、淋巴细胞比率 7.70 %、中性细胞比率 89.20 %、淋巴细胞数 0.85×10^9/L、中性细胞数 9.83×10^9/L、C-反应蛋白 96.60 mg/L。CT:颈椎椎体S(重建)：颈椎轻度变直，C4-7椎体边缘及相应钩椎关节可见骨质增生征象，椎间隙未见明显变窄。C4-5椎体棘突后方可见短条状钙化灶。胸部(平扫)：1.肺内少量纤维灶2.部分冠状动脉分支钙化3.升主动脉增粗，请结合临床。彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：左室舒张功能减退。常规心电图检查十二导：窦性心律 肢体导联低电压。颈椎X线：颈椎上段曲度变直，C3－7椎体边缘均可见骨质增生征象，椎间隙未见明显变窄，C5/6左侧椎间孔略变形，项韧带可见钙化影。无颈椎不稳的情况。磁共振：1.符合颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出并C4/5、C5/6椎管椎管狭窄MRI表现2.C5/6层面脊髓内异常信号，考虑水肿，请结合临床必要时增强扫描3.枕骨异常信号，考虑良性病变，骨纤维异常增殖症可能性大，请结合CT检查4.符合腰椎退行性变、L4/5椎间盘轻度膨出MRI表现5.考虑L2-5棘突周围软组织水肿，请结合临床并随访复查。于住院后的第5天在全身麻醉下行颈椎后路单开门椎管减压术+椎管扩大成形术。术中以患侧为开门侧，对侧为轴，紧贴骨膜剥离最大程度减少出血，注意勿导致绞链侧断裂，置入螺钉时需要注意螺钉的方向及深度。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后72小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。口服弥可保胶囊1片tid营养神经治疗。术后10天出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，原疼痛部位疼痛程度较前减轻，颈部切口愈合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），指端血运正常。患者因疫情期间医院的感染风险高，强烈要求出院，劝阻无效。继续颈托制动1月。注意休息。

诊断结果

1.颈椎管狭窄2.颈椎间盘突出3.颈椎退行性变4.腰椎退行性变5.枕骨纤维异常增殖症