主诉

外伤致左肩疼痛活动受限1小时

现病史

患者1小时前不慎摔倒，左侧肢体着地，即感右肩部疼痛剧烈，右上肢外展上举活动受限，远端肢体感觉活动及肌力均正常，肘关节活动可，病程中无昏迷史，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查左肩X片示左锁骨中段粉碎性骨折，断端移位明显，急诊拟左锁骨骨折收住入院进一步诊治。患者近期无咳嗽发热

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.3℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:110/62mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，左侧胸壁压痛明显，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率100次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左肩部瘀紫肿胀，局部压痛明显，可及骨擦音和骨擦感，肩关节饱满在位，左上肢外展上举活动受限，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

左肩X片：示左锁骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。
左侧肩关节三维CT:左锁骨粉碎性骨折伴左侧肩锁关节脱位

初步诊断

左锁骨粉碎性骨折
左侧肩锁关节脱位

诊断依据

患者为中年男性，有明确的左侧肩部外伤病史，主诉：外伤致左肩疼痛活动受限1小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左肩部瘀紫肿胀，局部压痛明显，可及骨擦音和骨擦感，肩关节饱满在位，左上肢外展上举活动受限，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：左肩X片：示左锁骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。左侧肩关节三维CT:左锁骨粉碎性骨折伴左侧肩锁关节脱位。故左锁骨粉碎性骨折 左侧肩锁关节脱位诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，左上肢吊带外固定，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前左侧肩关节三维CT：左锁骨粉碎性骨折伴左侧肩锁关节脱位,左侧锁骨骨折以及肩锁关节脱位均有手术指征，于入院后第三天后在全麻下行左锁骨粉碎性骨折伴左肩锁关节脱位切开复位内固定术，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，切口换药，复查X片示左锁骨粉碎性骨折伴肩锁关节脱位内固定术后，断端位置可，内固定在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

左锁骨粉碎性骨折
左侧肩锁关节脱位

锁骨骨折和肩锁关节脱位是肩关节比较常见的外伤，锁骨骨折一般通过拍锁骨片可以明确诊断，肩锁关节脱位需要进行双侧负重对比片或者三维CT来明确诊断，一般容易发生漏诊。故对于有肩部外伤的患者，需要特别注意是否有肩峰部位的疼痛，如果是锁骨远端的骨折，在处理骨折的同时可以使用锁骨钩钢板一并处理肩锁关节的脱位。如果是锁骨中段的骨折，那肩锁关节的脱位容易出现漏诊，对于有肩峰处明显的疼痛或者上翘的患者必须检查双侧肩锁关节负重对比片或者三维CT来进一步的明确诊断.本例患者就是外伤后导致的左侧锁骨中段的粉碎性骨折，但是检查锁骨片未见明显的肩锁关节脱位，后检查肩关节的三维CT见肩锁关节有明显的上翘的现象，故需要同时进行手术固定治疗，由于需要兼顾骨折和脱位，无合适长度的锁骨钩钢板，也不能使用锁骨锁定钢板加锁骨钩钢板固定，故只能进行锁骨锁定钢板加克氏针张力钢丝带固定治疗。克氏针张力带钢丝内固定具有操作简单、骨膜剥离少、危险性小、价格低等优点，但克氏针在肩关节的活动下容易发生松动滑脱、断针及钢丝断裂等情况，从而导致内固定的失败，且克氏针由于固定力量较弱，因而对锁骨远端的旋转力不容易控制。本例患者由于伴有锁骨中段的粉碎性骨折，不合适选择锁骨钩钢板进行肩锁关节脱位的固定，故只能选择克氏针张力钢丝带固定，术后需要对肩关节进行外固定4周的时间，在保证肩关节的功能的情况下最大限度的防止内固定的失败。