主诉

右足底疼痛不适3天。

现病史

患者于3天前无诱因的出现右足底的疼痛不适，站立时疼痛尤甚，无发热，无头痛、头晕。今日为求诊治来院，门诊经询问病史及查体后以“右足底肿物”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常。

既往史

2型糖尿病病史4年。冠心病病史3年。脑血栓病史3年，遗留右侧肢体活动不灵。3年前因脑血栓行“头部电极置入术”。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:162/97mmHg。
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形,嗅觉、听力无异常，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸式呼吸，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。
腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：右侧肢体肌力4级。右足第四跖骨干部可扪及大小约2cm×1.5cm质硬肿物、压痛，无活动。余肢体未见明显异常。

辅助检查

CT检查南S:足部S(平扫-右)：DR检查:胸部(正侧位)：右锁骨区域高密度影，考虑软组织钙化可能，请结合临床必要时CT进一步检查右腓骨远段及第四跖骨骨质改变，符合多发骨软骨瘤影像表现，建议DR检查
彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢动静脉,右下肢动静脉)：双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成

初步诊断

1.多发骨软骨瘤（右第四跖骨、腓骨） 2.2型糖尿病  3.冠心病  4.脑血栓后遗症   5.头部电极置入术后   6.高血压病？

诊断依据

1.主诉右足底疼痛不适3天。
2.查体：右侧肢体肌力4级。右足第四跖骨干部可扪及大小约2cm×1.5cm质硬肿物、压痛，无活动。余肢体未见明显异常。 

3.CT检查南S:足部S(平扫-右)：DR检查:胸部(正侧位)：右锁骨区域高密度影，考虑软组织钙化可能，请结合临床必要时CT进一步检查右腓骨远段及第四跖骨骨质改变，符合多发骨软骨瘤影像表现，建议DR检查
彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢动静脉,右下肢动静脉)：双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成

鉴别诊断

1.类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常呈对称性肿胀。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。     

2.结晶引起的炎症性关节病：急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；与本病例不符。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，CT检查南S:足部S(平扫-右)：胸部(正侧位)：右锁骨区域高密度影，考虑软组织钙化可能，请结合临床必要时CT进一步检查右腓骨远段及第四跖骨骨质改变，符合多发骨软骨瘤影像表现，建议DR检查。彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢动静脉,右下肢动静脉)：双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成。大生化：总胆红素 27.8 umol/L、直接胆红素 9.6 umol/L、间接胆红素 18.2 umol/L、总胆固醇 5.40 mmol/L、小密低密度脂蛋白测定 1.52 mmol/L、糖化白蛋白 20.21 %、D3羟丁酸 0.40 mmol/L、镁 0.68 mmol/L、二氧化碳结合率 31.5 mmol/L。
于住院后的第2天在股神经+坐骨神经麻醉下行骨软骨瘤（右第四跖骨）切除术。
术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后第5天出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运感觉可。

诊断结果

1.多发骨软骨瘤（右第四跖骨、腓骨）2.2型糖尿病 3.冠心病 4.脑血栓后遗症5.头部电极置入术后 6.高血压病 7.高脂血症 8.肝功能异常

骨软骨瘤通常位于干骺端的一侧骨皮质，向骨表面生长，又称外生骨疣。本病可分为单发性和多发性，后者有遗传倾向，并影响骨骺发育或产生肢体畸形，称为多发性遗传性骨软骨瘤病，或骨干续连症。病变位于干骺端。以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见。临床上骨软骨瘤无疼痛或压痛，压迫神经时产生相应症状。任何由软骨化骨的骨骼均可生长骨软骨瘤，长管状骨比扁骨、短骨更多见。其中股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见。该肿瘤不产生疼痛，常因偶然摸到肿块，或X线检查发现肿瘤。该患者足部出现疼痛，通过检查发现骨软骨瘤，分析疼痛的原因是由于骨突导致足部在行走过程中受压引起的疼痛。骨软骨瘤惟一有效的治疗方法是手术切除。因此我们选用手术的方法将骨软骨瘤切除来达到彻底治疗疾病的目的。患者术后恢复满意，疼痛消失。