主诉

摔伤致左上臂肿物伴感觉减退20天。

现病史

患者20天前在路上骑电动车时摔倒，伤及左上臂，当即感疼痛肿胀，皮破流血，出血量不详，不敢活动，无胸痛，无四肢湿冷，未予特殊治疗，后伤口自愈，肿胀减轻，于左上臂出现约10cm×8cm不规则血肿，为求诊治来至我院，门诊经详细询问病史及查体后以“皮下血肿”收入院，患者自伤后饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

自诉“高血压病”十余年，口服硝苯地平，控制可。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃，P:105次/分，R:20次/分，BP:156/82mmHg。

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率105次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左上臂内侧可见约10cm×8cm不规则肿物，边界可见约12cm斜行新鲜瘢痕，中部可见约0.5cm×0.5cm圆形伤口，无渗血，肿物边界清，质软，压痛，感觉略有减退，活动度差，未闻及杂音，无搏动感；左上臂外侧可见约8cm×3cm不规则挫伤，肿胀压痛。余肢体及脊柱未见明显异常。

辅助检查

CT检查南S:肘关节S(重建)：1.右侧肘关节骨质未见明显异常2.左侧肱骨下段软组织积液

初步诊断

1.皮下积液（左上臂） 2.高血压病　3.窦性心动过速？

诊断依据

1.摔伤致左上臂肿物伴感觉减退20天。 

2.查体：左上臂内侧可见约10cm×8cm不规则肿物，边界可见约12cm斜行新鲜瘢痕，中部可见约0.5cm×0.5cm圆形伤口，无渗血，肿物边界清，质软，压痛，感觉略有减退，活动度差，未闻及杂音，无搏动感；左上臂外侧可见约8cm×3cm不规则挫伤，肿胀压痛。余肢体及脊柱未见明显异常。 

3. CT检查南S:肘关节S(重建)：1.右侧肘关节骨质未见明显异常2.左侧肱骨下段软组织积液

鉴别诊断

1.急性蜂窝织炎：指发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙的深部组织感染，该患者与此不符，可排除。 

2.丹毒：是指皮肤淋巴管受已行溶血性链球菌感染所致的急性非化脓性感染，该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，血NT-proBNP＜100pg/ml，D2聚体 0.36μg/ml，肌钙蛋白I 1.76ng/ml，肌红蛋白 79ng/ml，CK-MB 68.44ng/ml，降钙素原 0.73ng/ml。血常规：白细胞 6.18×10^9/L、淋巴细胞比率 15.90 %、中性细胞比率 77.80 %、红细胞 5.07×10^12/L、血红蛋白 154.00 g/L、血小板 138.00×10^9/L、C-反应蛋白 2.30 mg/L。血沉、血凝、肺癌肿瘤标志物、甲功五项无异常。大肝功：乳酸脱氢酶 242.0 U/L、总胆红素 22.2 umol/L、间接胆红素 16.6 umol/L、腺苷酸脱氨酶 22.3 U/L、血清唾液酸测定 384.00 mg/L、白球比 1.4，大肾功：肌酐 57.0 umol/L，血脂七项：高密度脂蛋白 1.01 mmol/L、低密度脂蛋白 3.26 mmol/L、载脂蛋白A 1.68 g/L。CT检查南S:胸部S(平扫)：1.右肺不规则结节考虑肿瘤可能性大，建议抗炎治疗后复查或进一步检查2.右肺门增大，建议增强3.考虑支气管炎、肺内纤维灶、肺内钙化灶。彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：左室舒张功能减退主动脉瓣轻度硬化。常规心电图检查十二导：窦性心律 ptfV1阳性。 CT检查南S:肘关节S(重建)：左侧肘关节诸骨骨质连续性未见明显中断，关节间隙正常，肱骨下段内侧软组织内见囊状液性密度影。彩超检查:彩超四肢血管S(左上肢静脉,左上肢动脉)：左上臂囊状暗区（血肿？）。
于住院后的第2天在臂丛麻醉下行积液清除+清创缝合术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后72小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛，弹力绷带加压包扎。
术后第4天出院时：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，指端血运感觉可。

诊断结果

1. 闭合性软组织潜行脱套伤（左上臂）2.肺占位性病变（右）3.高血压病

闭合性软组织潜行脱套伤又称为Morel-Lavallée损伤，临床上较罕见，诊断容易，治疗困难，能一期愈合的相对较少，原因可能是对此疾病认识不足，或是还有病人及家属、甚至医生有着侥幸心理，经过反复多次的治疗方案，加重病人精神的折磨及经济的损失。患者术前检查仅仅提示积液，考虑为外伤导致的局部出血。但是术中发现见皮下淡黄色积液，吸引器吸出积液约150ml，囊腔基底面积约18cm×16cm，以电刀电凝烧灼、纱布擦拭及刮齿刮除纤维膜，依次用碘伏及双氧水冲洗，生理盐水冲洗，逐层缝合，加压包扎。因此我们诊断为闭合性软组织潜行脱套伤。减少本病复发最主要的措施是封闭死腔和去除纤维膜。我们采用电刀烧灼、刮齿及纱布擦拭、加压包扎的方式治疗，取得了不错的效果。