主诉

鼻阻伴擤脓臭涕3月

现病史

患者于3月前无明显诱因，开始出现鼻阻，夜间为甚，伴擤脓臭涕，伴倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药单选，上述症状未缓解，发病后未就医，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往有“丙肝”病史，否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，3+年前左侧大腿外伤行骨折复位手术，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:136/84mmHg。
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。
胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率 * 次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。
腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

内镜检查示：慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉？

初步诊断

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.鼻甲肥大

诊断依据

患者以鼻阻伴擤脓臭涕3月入院，
查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
内镜检查示：慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉？。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后对罗先生进行了详细的病史询问和体格检查。患者说：自己常年在家务农，平时闲暇的时间到城里工地上打打临工，平时的身体也还算好。就是最近这几个月老是流浓鼻涕，把自己身体可拖垮了。专科查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。入院后进一步完善副鼻窦CT，了解鼻腔鼻窦具体病变情况。
初次看患者的CT片，还有点吓一跳的感觉，右侧中鼻道被一团白色的高密度影充填，局部的骨质都有吸收破坏。细细一想，可能是合并霉菌感染可能性大。与患者充分沟通之后，建议及时的手术治疗。
完善术前常规的准备工作，血常规、肝肾功、凝血、免疫全套、心电图、胸片等检查未见明显异常。术前依然全身静脉使用抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿治疗。输液2天后给罗先生安排了手术。手术是在局麻下进行的。手术名称为“经鼻内窥镜行右侧多组鼻窦开放术+鼻窦病损切除术+双侧下鼻甲成形术”。手术大概1.5小时，术中出血约50ml。术中发现右侧中鼻道、右侧上颌窦完全被霉菌团块堵塞，并且合并大量脓性分泌物。

诊断结果

1.真菌性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.鼻甲肥大

慢性鼻窦炎的主要临床症状包括：鼻塞、流脓涕、嗅觉下降、头昏头痛等。对于罗先生的这种情况，由于鼻腔鼻窦内的真菌感染堵塞鼻窦窦口复合体，导致鼻窦引流不畅，同时又合并了细菌感染。真菌与细菌两者之间相互交织。导致罗先生鼻腔鼻窦真菌感染的原因可能是因为农村的环境比较潮湿，或者是因为平时在干农活的时候，不小心就将环境中的霉菌孢子吸入到鼻腔里面，从而导致霉菌的逐渐生根发芽，病情越来越严重。所以平时在生活当中，需要尽量避免接触霉变的食物或者农作物。同时保持居住环境的通风、换气，干燥清洁。平时需要多锻炼身体，增强免疫力，可能能够更好的预防霉菌的感染发生。从罗先生的CT片上观察，鼻腔鼻窦霉菌感染已经非常严重了，鼻窦的骨质都已经有吸收、破坏，所以也只有手术治疗才是最佳的治疗手段。术中需要彻底的清理霉菌团块，避免残留。同时将相应的病变鼻窦区域做功能性开放，充分引流。