主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。

胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率68次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。

腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 

肛门、直肠、外生殖器未查。

生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况：

耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          

鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见荔枝肉样新生物及粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。

咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。 

颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊内镜检查提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

初步诊断

诊断依据

1.患者以鼻阻10+年入院，

2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见荔枝肉样新生物及粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。

3.门诊内镜检查提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

鉴别诊断

诊治经过

入院过后首先还是对刘先生双侧鼻腔的病变组织取了活检明确病理性质，主要是排除有无恶性肿瘤的可能。术前病检结果提示为：炎性息肉。进一步完善副鼻窦CT，了解鼻窦病变情况。从副鼻窦CT上观察，刘先生双侧鼻腔已经完全被息肉组织堵塞，双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦都已经被软组织影充填，考虑全组鼻窦炎伴鼻息肉。完善术前常规准备工作，血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等检查未见明显异常。

术前给予静脉使用抗炎、消肿药物对症治疗（阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日、甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日）。配合鼻用糖皮质激素喷鼻治疗。术前输液治疗3天后给刘先生安排了手术治疗。因为患者双侧鼻窦炎症重，所以手术选择在全麻下进行，手术名称为：经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术。手术大约2个小时，术中出血约200ml。

术后给与阿莫西林克拉维酸钾抗炎、止血、消肿等对症治疗，患者5日后出院。术后2周患者返院复查，通过鼻内镜将鼻腔里填塞的海绵清理干净，患者鼻塞的症状明显缓解了。后期还需要继续配合鼻用糖皮质激素喷鼻、口服大环内酯类抗生素治疗，不少于12周。

诊断结果

像刘先生这个全组鼻窦炎伴鼻息肉应该是临床上功能性鼻内窥镜手术当中最严重的一种类型了，也是手术难度比较大的了。对于临床医生来讲，只有在不断的手术当中磨炼，才能不断的提高手术技能和经验。每一个医生的成长都是一个漫长的过程，可能需要10年，乃至更长的时间。刘先生的手术术中比较困难的地方就在于：

术中出血，因为是采用了全麻手术，术中虽然也使用了肾上腺素进行局部粘膜收缩，但是由于创面炎症重，创面出血仍然很厉害，几乎是手术做到哪里血就出到哪里。这对医生的心里素质和手术技能要求也相对高，需要对鼻腔的解剖结构相对熟悉。既要彻底的切除病变组织，将所有的鼻窦开放彻底，又要避免副损伤发生。

术中需要注意解剖结构的辨识。因为鼻腔里面完全被息肉堵塞。所有首先用切割器将息肉切除，显露双侧中鼻甲和中鼻道。根据相应的解剖标识再逐渐地深入。

围手术期用药，以及术后的规范药物治疗也很关键。