摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复咳嗽2个月,按支气管炎治疗无效,原来是鼻窦炎惹的祸

发布人:

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2023-05-23 11:46

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病例摘要

【基本信息】女,48岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】霉菌性鼻窦炎+慢性支气管炎急性发作

【治疗方案】经鼻内窥镜行右侧上颌窦、筛窦、额窦开放+鼻窦病损切除+双侧中下鼻甲成形术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】经鼻内窥镜行右侧上颌窦、筛窦、额窦开放+鼻窦病损切除+双侧中下鼻甲成形术

【病案介绍】

主诉

间断咳嗽2月

现病史

患者入院前2月受凉后出现咳嗽,咳白色泡沫痰,量少不易咯出,无畏寒发热,无鼻塞流涕,无咽喉肿痛,无心累、气紧,无双下肢水肿,无夜间阵发性呼吸困难,无潮热盗汗,无胸闷胸痛,无头晕乏力,无食欲减退。咳嗽持续,以晨间咳嗽为主。为求进一步治疗,于今日至我院就诊,门诊以慢性支气管炎急性发作收入住院治疗。入院症见:咳嗽气急,呛咳阵作,咽痒,遇冷空气及异咳嗽加重,反复发作,干咳无痰。

既往史

肺结核病史10年,曾服药9个月,现未诉明显咯血等症状。否认肝炎史、疟疾史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/90mmHg

T:36.2℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/90mmHg。

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步入病房,神志清楚,查体合作。皮肤黏膜色泽正常,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。眼睑无水肿、下垂,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,对光反射灵敏,双侧瞳孔等大、等圆。耳鼻无异常分泌物。口唇红润,伸舌居中,扁桃体不大,咽部无充血。颈部无抵抗感,颈静脉无充盈、怒张,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大。心脏:视诊:心前区无隆起,剑突下未见心尖搏动。触诊:心尖搏动正常。叩诊:心界无扩大,听诊:心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管未查。
腹部视诊:腹部平坦。腹部触诊:腹肌柔软,全腹部无压痛,无反跳痛,腹部无包块,肝未触及,脾未触及,Murphy征阴性,麦氏点无压痛。腹部叩诊:移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常。外生殖器肛门直肠未查。脊柱四肢无畸形,四肢关节无活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 

专科情况:胸廓:无畸形。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:两肺呼吸音粗糙,两肺未闻及湿啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音。


辅助检查

胸部CT检查:肺部紊乱增粗。

【诊治过程】

初步诊断

慢性支气管炎急性发作

诊断依据

1.患者有受凉史,因间断咳嗽2月入院。

2.查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压105/70mmHg,SPO2 95%。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。 

3.辅助检查:胸部CT检查:肺部紊乱增粗。


鉴别诊断

与肺结核相鉴别:患者受凉后咳嗽咯痰,需警惕该病可能,但该病常伴潮热盗汗等结核中毒表现,故可能性小,必要时抗感染治疗后复查胸部CT以助鉴别。

诊治经过

入院后,患者给予抗炎、解痉、祛痰等对症治疗。症状改善不明显。随完善了头颅、颈、胸部CT检查,考虑鼻窦占位性改变。请我科会诊,考虑霉菌性鼻窦炎可能。并拟转我科进一步治疗。
转到我科后,对刘女士进行了详细的病史询问,刘女士说:自己平时鼻子也没有特殊不舒服的症状,没有鼻塞、嗅觉下降、流脓涕等。以前感冒受凉后有过流鼻涕的症状,自己就缓解了。进一步完善鼻内镜检查,右侧中鼻道及后份发现少许粘稠的分泌物。鼻腔结构也基本正常。
呼吸内科对刘女士做了头颅、颈、胸部CT检查,从头颅CT上能够大体看到鼻窦的病变情况。
从CT片上观察,右侧上颌窦内的软组织影填充,隐约的可以发现有高密度信号。结合临床经验来分析,不除外霉菌感染可能。当然同时也要佩服呼吸内科老师的诊疗经验,患者长期咳嗽、的确找不到原因了,最后干脆就做了头、颈、胸的CT,广泛的搜索一遍,看是否能够发现比较隐匿的病灶。与刘女士也进行了充分的沟通,因为目前咳嗽的原因的确不明确,按照呼吸内科的治疗流程,的确效果也不好。现在发现鼻窦炎有炎症,而且可能是霉菌感染。具有手术探查治疗的指针,手术的目前是明确诊断,也是同时治疗的过程。刘女士刚开始还比较担心,但是经过充分的沟通交流过后,还是决定做这个手术。完善术前常规准备工作,于局麻下给刘女士完成了手术,手术名称为:经鼻内窥镜行右侧上颌窦、筛窦、额窦开放+鼻窦病损切除+双侧中下鼻甲成形术。术中探查见:右侧中鼻道见少许脓性分泌物,右侧上颌窦口、额窦口封闭,右侧上颌窦腔见大量黄褐色干酪样物堵塞。手术大约1个小时,术中出血约20ml。

诊断结果

1.霉菌性鼻窦炎
2.慢性支气管炎急性发作

【分析总结】


临床上导致咳嗽的原因也是比较多,大多数病人可能咳嗽首先就诊于呼吸内科。根据经验来看呢,呼吸内科常规的检查手段就包括:胸部CT、纤维支气管镜、或者支气管舒张试验等。如果检查并没有发现太大的问题,也就会下一个“慢性支气管炎”的诊断。对于有经验的呼吸内科老是,若是遇到反复咳嗽不好的病人,必然会进一步的搜索其他原因,并且需求相应科室的帮助。从耳鼻喉科的角度分析,慢性鼻窦炎导致的鼻涕倒流刺激,也会引起咽部不适,导致慢性咳嗽的症状。咽喉返流的病人,长期的胃酸返流刺激也会导致长期慢性咳嗽症状。结合刘女士的情况,CT发现右侧上颌窦有病变存在,而且怀疑霉菌感染可能,最终通过手术治疗,彻底清理病灶组织,从而到底临床治愈,改善临床症状的目前,患者本人也很满意。在临床的治疗当中,医生需要像侦探一样,随时保持警觉,以便发现病人身体上的蛛丝马迹。

病例来源:爱爱医

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马小明 普通内科医师

已学习了,感谢老师的分享。

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享

马小明 普通内科医师

已学习。感谢老师的分享。

马小明 普通内科医师

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