主诉

间断咳嗽2月

现病史

患者入院前2月受凉后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量少不易咯出，无畏寒发热，无鼻塞流涕，无咽喉肿痛，无心累、气紧，无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无潮热盗汗，无胸闷胸痛，无头晕乏力，无食欲减退。咳嗽持续，以晨间咳嗽为主。为求进一步治疗，于今日至我院就诊，门诊以慢性支气管炎急性发作收入住院治疗。入院症见：咳嗽气急，呛咳阵作，咽痒，遇冷空气及异咳嗽加重，反复发作，干咳无痰。

既往史

肺结核病史10年，曾服药9个月，现未诉明显咯血等症状。否认肝炎史、疟疾史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:135/90mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿、下垂，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大、等圆。耳鼻无异常分泌物。口唇红润，伸舌居中，扁桃体不大，咽部无充血。颈部无抵抗感，颈静脉无充盈、怒张，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。心脏：视诊：心前区无隆起，剑突下未见心尖搏动。触诊：心尖搏动正常。叩诊：心界无扩大，听诊：心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管未查。
腹部视诊：腹部平坦。腹部触诊：腹肌柔软，全腹部无压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝未触及，脾未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩诊：移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常。外生殖器肛门直肠未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：胸廓：无畸形。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺未闻及湿啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音。

辅助检查

胸部CT检查：肺部紊乱增粗。

初步诊断

慢性支气管炎急性发作

诊断依据

1.患者有受凉史，因间断咳嗽2月入院。

2.查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，SPO2 95%。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。 

3.辅助检查：胸部CT检查：肺部紊乱增粗。

鉴别诊断

与肺结核相鉴别：患者受凉后咳嗽咯痰，需警惕该病可能，但该病常伴潮热盗汗等结核中毒表现，故可能性小，必要时抗感染治疗后复查胸部CT以助鉴别。

诊治经过

入院后，患者给予抗炎、解痉、祛痰等对症治疗。症状改善不明显。随完善了头颅、颈、胸部CT检查，考虑鼻窦占位性改变。请我科会诊，考虑霉菌性鼻窦炎可能。并拟转我科进一步治疗。
转到我科后，对刘女士进行了详细的病史询问，刘女士说：自己平时鼻子也没有特殊不舒服的症状，没有鼻塞、嗅觉下降、流脓涕等。以前感冒受凉后有过流鼻涕的症状，自己就缓解了。进一步完善鼻内镜检查，右侧中鼻道及后份发现少许粘稠的分泌物。鼻腔结构也基本正常。
呼吸内科对刘女士做了头颅、颈、胸部CT检查，从头颅CT上能够大体看到鼻窦的病变情况。
从CT片上观察，右侧上颌窦内的软组织影填充，隐约的可以发现有高密度信号。结合临床经验来分析，不除外霉菌感染可能。当然同时也要佩服呼吸内科老师的诊疗经验，患者长期咳嗽、的确找不到原因了，最后干脆就做了头、颈、胸的CT，广泛的搜索一遍，看是否能够发现比较隐匿的病灶。与刘女士也进行了充分的沟通，因为目前咳嗽的原因的确不明确，按照呼吸内科的治疗流程，的确效果也不好。现在发现鼻窦炎有炎症，而且可能是霉菌感染。具有手术探查治疗的指针，手术的目前是明确诊断，也是同时治疗的过程。刘女士刚开始还比较担心，但是经过充分的沟通交流过后，还是决定做这个手术。完善术前常规准备工作，于局麻下给刘女士完成了手术，手术名称为：经鼻内窥镜行右侧上颌窦、筛窦、额窦开放+鼻窦病损切除+双侧中下鼻甲成形术。术中探查见：右侧中鼻道见少许脓性分泌物，右侧上颌窦口、额窦口封闭，右侧上颌窦腔见大量黄褐色干酪样物堵塞。手术大约1个小时，术中出血约20ml。

诊断结果

1.霉菌性鼻窦炎
2.慢性支气管炎急性发作

临床上导致咳嗽的原因也是比较多，大多数病人可能咳嗽首先就诊于呼吸内科。根据经验来看呢，呼吸内科常规的检查手段就包括：胸部CT、纤维支气管镜、或者支气管舒张试验等。如果检查并没有发现太大的问题，也就会下一个“慢性支气管炎”的诊断。对于有经验的呼吸内科老是，若是遇到反复咳嗽不好的病人，必然会进一步的搜索其他原因，并且需求相应科室的帮助。从耳鼻喉科的角度分析，慢性鼻窦炎导致的鼻涕倒流刺激，也会引起咽部不适，导致慢性咳嗽的症状。咽喉返流的病人，长期的胃酸返流刺激也会导致长期慢性咳嗽症状。结合刘女士的情况，CT发现右侧上颌窦有病变存在，而且怀疑霉菌感染可能，最终通过手术治疗，彻底清理病灶组织，从而到底临床治愈，改善临床症状的目前，患者本人也很满意。在临床的治疗当中，医生需要像侦探一样，随时保持警觉，以便发现病人身体上的蛛丝马迹。