主诉

反复咳嗽、咳痰 5 年，加重 1 周伴气促

现病史

患者于 5 年前无明显诱因下开始出现反复咳嗽、咳痰，多咳白色粘痰，多于冬春季节发作，曾经连续 2 年每年持续发作超过 3 个月。曾在我科门诊就诊，平时口服复方甲氧那明、福多司坦。此次于 1 周前患者出现胸闷、气促，活动后加重，伴心悸，咳嗽不剧烈，痰量较多，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无咳粉红色泡沫痰，无午后潮热，无夜间盗汗，无尿少、注重，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀。 4.29 至我院急诊就诊日至我院急诊就诊，查血常规示 WBC4.10x109/L 、 N50.4% 、 CRP ＜ 0.499mg/L ；心梗指标、 B 型钠尿肽前体、栓溶二聚体、肝功能基本正常，肾功能 : 肌酐 108.6imol/l ，尿素 8.1mmol/l ， CT 示两肺间质性改变，两肺多发肺大泡，胆囊切除，胃窦部胃壁可疑增厚，肝右叶及右侧肾脏囊状低密度灶，胰脾左肾及盆腔 CT 平扫未见明显异常。为进一步治疗，拟诊 “ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ” 收入病房。
起病以来，患者精神一般，胃纳一般，小便正常，大便少结，近阶段体力、体重无明显改变。

既往史

患者 2019 年 10 月因胸闷、心悸在我院心内科住院治疗，诊断冠心病，心功能 II 级。有血压升高病史 10 年，血压最高为 180/100mmHg ，服用 “ 奥美沙坦、左旋氨氯地平 ” 控制血压，自诉血压控制良好。患者既往有胃炎史， 2020 年 4 月查胃镜提示非萎缩性胃炎。

查体

T:36.1℃，P:62次/分，R:22次/分，BP:150/79mmHg。神志清楚，呼吸稍促，步入病房，发育正常，营养中等，体位自主，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。眼睑浮肿，眼裂略增宽，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，对光反射存在，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，未扪及震颤，心尖搏动弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线外 1cm 处，心浊音界向左侧扩大，心率 62 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。全腹平，未见肠形及蠕动波，无静脉曲张，全腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 2-3 次 / 分。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各棘突区无压痛，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力均为 5 级，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

2024.04.29 我院血常规示 WBC4.10x109/L 、 N50.4% 、 CRP ＜ 0.499mg/L ；心梗指标、 B 型钠尿肽前体、栓溶二聚体、肝功能基本正常，肾功能 : 肌酐 108.6imol/l ，尿素 8.1mmol/l ， CT 示两肺间质性改变，两肺多发肺大泡，胆囊切除，胃窦部胃壁可疑增厚，肝右叶及右侧肾脏囊状低密度灶，胰脾左肾及盆腔 CT 平扫未见明显异常。新冠病毒核酸阴性。

初步诊断

1. 慢性阻塞性肺病急性加重期 

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 II 级（ NYHA ）
3. 高血压 3 级，很高危组 

4. 慢性胃炎

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病急性加重期：患者，女性， 84 岁，因 “ 反复咳嗽、咳痰 5 年，加重 4 天伴气促。 ” 入院。患者于 5 年前无明显诱因下开始出现反复咳嗽、咳痰，多咳白色粘痰，多于冬春季节发作，曾经连续 2 年每年持续发作超过 3 个月。曾在我科门诊就诊，平时口服复方甲氧那明、福多司坦。此次于 1 周前患者出现胸闷、气促，活动后加重，伴心悸，咳嗽不剧烈，痰量较多，查体：氧饱和度（未吸氧） 97% ，神志清楚，呼吸稍促，口唇无紫绀，咽无充血，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，基本对称，语颤减弱，基本对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，辅助检查： 2024.04.29 我院血常规示 WBC4.10x109/L 、 N50.4% 、 CRP ＜ 0.499mg/L ；胸部 CT 示两肺间质性改变，两肺多发肺大泡，根据病史、体征及辅助检查，故考虑该诊断成立。 

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 II 级（ NYHA ）：患者 2019 年 10 月因胸闷、心悸在我院心内科住院治疗，诊断冠心病，心功能 II 级。病程中感胸闷、心悸不适，查体：心率 62 次 / 分，律齐，入院后予进一步完善动态心电图等相关检查。 

3.高血压 3 级，很高危组：有血压升高病史 10 年，血压最高为 180/100mmHg ，服用 “ 奥美沙坦、左旋氨氯地平 ” 控制血压，自诉血压控制良好。根据患者年龄、合并冠心病，故考虑该诊断及危险分层。 

4.慢性胃炎：患者既往有胃炎史， 2020 年 4 月查胃镜提示非萎缩性胃炎。故诊断明确。

鉴别诊断

1.活动性肺结核：该病临床表现为低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有咳嗽、咯血，干湿性罗音多位于上肺局部，胸片见上叶尖后段或下叶背段絮状或云雾 状渗出性阴影，血沉增快，痰中可找到结核杆菌，抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。本患者不能完全排除该病，进一步查血沉、痰找结核杆菌等以助鉴别。 

2.肺癌：该病临床表现为发热、咳嗽、痰血、纳差、消瘦、声音嘶哑等表现，查体可有可有淋巴结肿大等体征，胸片或肺部 CT 可见占位病灶，血沉增快，查肿瘤指标升高，本患者不能完全排除该病可能，可进一步查肿瘤指标等以排除。 

3.支气管扩张伴感染：此例可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血和肺部同一部位反复感染，查体肺部病变部位可有较为固定的湿啰音，伴杵状指（趾），典型 X 线表现为粗乱肺纹中见卷发状阴影，肺 CT 示囊样扩张改变，结合患者病史及体征，目前诊断依据不足，暂不考虑。

诊治经过

1.活动性肺结核：该病临床表现为低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有咳嗽、咯血，干湿性罗音多位于上肺局部，胸片见上叶尖后段或下叶背段絮状或云雾 状渗出性阴影，血沉增快，痰中可找到结核杆菌，抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。本患者不能完全排除该病，进一步查血沉、痰找结核杆菌等以助鉴别。 

2.肺癌：该病临床表现为发热、咳嗽、痰血、纳差、消瘦、声音嘶哑等表现，查体可有可有淋巴结肿大等体征，胸片或肺部 CT 可见占位病灶，血沉增快，查肿瘤指标升高，本患者不能完全排除该病可能，可进一步查肿瘤指标等以排除。 

3.支气管扩张伴感染：此例可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血和肺部同一部位反复感染，查体肺部病变部位可有较为固定的湿啰音，伴杵状指（趾），典型 X 线表现为粗乱肺纹中见卷发状阴影，肺 CT 示囊样扩张改变，结合患者病史及体征，目前诊断依据不足，暂不考虑。

诊断结果

1.活动性肺结核：该病临床表现为低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有咳嗽、咯血，干湿性罗音多位于上肺局部，胸片见上叶尖后段或下叶背段絮状或云雾 状渗出性阴影，血沉增快，痰中可找到结核杆菌，抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。本患者不能完全排除该病，进一步查血沉、痰找结核杆菌等以助鉴别。 

2.肺癌：该病临床表现为发热、咳嗽、痰血、纳差、消瘦、声音嘶哑等表现，查体可有可有淋巴结肿大等体征，胸片或肺部 CT 可见占位病灶，血沉增快，查肿瘤指标升高，本患者不能完全排除该病可能，可进一步查肿瘤指标等以排除。 

3.支气管扩张伴感染：此例可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血和肺部同一部位反复感染，查体肺部病变部位可有较为固定的湿啰音，伴杵状指（趾），典型 X 线表现为粗乱肺纹中见卷发状阴影，肺 CT 示囊样扩张改变，结合患者病史及体征，目前诊断依据不足，暂不考虑。

1.活动性肺结核：该病临床表现为低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有咳嗽、咯血，干湿性罗音多位于上肺局部，胸片见上叶尖后段或下叶背段絮状或云雾 状渗出性阴影，血沉增快，痰中可找到结核杆菌，抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。本患者不能完全排除该病，进一步查血沉、痰找结核杆菌等以助鉴别。 

2.肺癌：该病临床表现为发热、咳嗽、痰血、纳差、消瘦、声音嘶哑等表现，查体可有可有淋巴结肿大等体征，胸片或肺部 CT 可见占位病灶，血沉增快，查肿瘤指标升高，本患者不能完全排除该病可能，可进一步查肿瘤指标等以排除。 

3.支气管扩张伴感染：此例可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血和肺部同一部位反复感染，查体肺部病变部位可有较为固定的湿啰音，伴杵状指（趾），典型 X 线表现为粗乱肺纹中见卷发状阴影，肺 CT 示囊样扩张改变，结合患者病史及体征，目前诊断依据不足，暂不考虑。