主诉

咳嗽 2 天

现病史

患者于 2 天前无明显诱因下开始出现咳嗽，咳嗽与闻及刺激性气味、花粉、灰尘等无关，无时间规律，咳少量黄白色粘痰，偶有痰中带血，痰不易咳出，伴右下腹部不适，无发热，无畏寒、寒颤，无胸闷、胸痛，无咯血，无声嘶呛咳，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无四肢关节疼痛，无尿少及下肢浮肿，今日来我院就诊，查血常规： WBC:11.02*10^9/L 、 N:79.0% 、 CRP:25.61mg/L ；血清淀粉样蛋白 137mg/L ， D-D1.06ug/ml 、 FDP 正常；凝血功能基本正常， Glu7.97mmol/L 、 proBNP 、心梗标志物正常；胸部 CT 提示右肺下叶炎症；腹部 CT 提示肝脏囊性灶，肠腔内较多气粪影；急诊予 “ 磺苄西林钠、氨基己酸、丙帕他莫 ” 等治疗后，拟诊 “ 肺部感染 ” 收入病房。
起病以来，患者精神、胃纳可，二便正常，夜眠一般，近阶段体力、体重无明显改变。

既往史

有高血压病史多年，最高血压达 180/90mmHg 以上，目前服用 “ 奥美沙坦酯 1#qd” 降压治疗，自诉血压控制尚可。

查体

T:36.3℃，P:84次/分，R:19次/分，BP:132/71mmHg。发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称，口腔无特殊气味，呼吸平稳，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，胸壁无压痛，两侧呼吸运动度正常，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼 吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第四肋间，心界无扩大，心率 84 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无水冲脉，周围血管征阴性，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠肛门外生殖器未检查，脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力 5 级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，髌阵挛阴性、踝阵挛阴性，腹壁反射正常，双侧巴彬斯基征阴性，颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

心电图： 1 、窦性心律 2 、逆钟向转位； 

（ 2021.05.13 ）痰涂片：摩根摩根菌 :, 草绿及奈氏菌生长；注意复查；
肺功能：正常； FeNO 14ppb 。

初步诊断

肺部感染；高血压病 3 级，高危组。

诊断依据

1.肺部感染：患者，男性， 57 岁，因 “ 咳嗽 2 天 ” 入院。患者于 2 天前无明显诱因下开始出现咳嗽，无时间规律，咳少量黄白色粘痰，偶有痰中带血，痰不易咳出，伴右下腹部不适，无发热，今日来我院门诊就诊，予 “ 磺苄西林钠、氨基己酸、丙帕他莫 ” 等治疗后，收入病房。查体： T ： 37.2 ℃ ， Bp ： 130/85mmHg ，氧饱和度（未吸氧） 96% ，神志清楚，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及散在湿啰音。辅检： 2021.05.10 ，我院急诊血常规： WBC:11.02*10^9/L 、 N:79.0% 、 CRP:25.61mg/L ；血清淀粉样蛋白 137mg/L ；胸部 CT ：胸部 CT 提示右肺下叶炎症。结合患者症状、体征及影像学检查，考虑诊断成立。 

2.高血压 3 级，高危组：患者既往有高血压病史多年，最高血压达 180/90mmHg 以上，目前服用 “ 奥美沙坦酯 1qd” 降压治疗，自诉血压控制尚可。入院测血压 130/75mmHg, 结合患者年龄、吸烟史，血压升高幅度，考虑该诊断成立。

鉴别诊断

1.急性肺脓肿：本病急性起病，有高热、寒颤、咳嗽、咳大量脓臭痰，随体位改变咳嗽可加剧，胸片检查见局部块状浓密炎症阴性，中有空腔液平，经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收，结合患者病史及影像报告，目前诊断依据不足。 

2.支气管扩张伴感染：此例可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血和肺部同一部位反复感染，查体肺部病变部位可有较为固定的湿啰音，伴杵状指（趾），典型 X 线表现为粗乱肺纹中见卷发状阴影，胸部 CT 示囊样扩张改变，结合患者病史、体征及肺 CT 报告，目前诊断依据不足。

诊治经过

入院后完善相关检查，治疗上予内护 Ⅱ 级，吸氧，低盐普食，监测氧饱和度血压，控烟宣教，健康教育；经验性抗感染：磺苄西林钠 8gbid, 左氧氟沙星针 ( 左克 ) 0.300gbid ；止咳化痰：溴己新、厄多司坦、布地奈德及复方异丙托溴胺雾化；降压：奥美沙坦酯等治疗，目前患者无发热，无明显咳嗽咳痰，一般情况可， 病情 逐渐 平稳， 住院 7 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

肺部感染；高血压病 3 级，高危组。

此例患者，因咳少量黄白色粘痰，偶有痰中带血，痰不易咳出来院，查血常规提示白细胞升高，CT提示肺炎，予以收入院治疗。本病多久可以痊愈取决于出血的部位、出血量的大小、肺部炎症的轻重以及治疗的有效性。肺炎指的是发生在肺部组织的急性炎症，其中以感染性炎症最为常见，而肺炎一般出现咳血的情况比较少见。如果出现有咳血，首先血有可能来自咽喉部，也就是咽喉部的黏膜破裂所导致，一般出血量比较少，以痰中带血最为常见，大多数1-3天左右可自行停止。其次血还有可能来自于支气管，如果是小的血管破裂导致的出血，在炎症控制的情况，一般3-5天左右血量就可以停止，很少超过一周以上。当然如果是重症肺炎，出血的时间比较长，因为肺部炎症持续存在，导致破裂的血管不容易愈合。因此，肺炎如果咳血超过一周，要及时复查肺部CT，必要时做支气管镜检查来进一步明确。