主诉

右手、右足活动不灵 10 余天

现病史

患者 10 余天前无明显诱因出现右手、右足活动不灵，病程中伴有阵发性头痛，无头晕，无恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥，无四肢抽搐，无神志不清，无视物旋转、视物双影，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便失禁，无腹痛、腹胀、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，症状持续不缓解，遂至我院就诊，查头 MR 示左侧胼胝体亚急性脑梗塞，建议复查；右侧基底节区软化灶，双侧基底节区腔隙灶，脑白质脱髓鞘改变，请结合临床及复查；考虑桥脑海绵状血管瘤，建议复查随访；现为进一步诊治，拟诊 “ 脑梗死 ” 收入院。患者自起病来精神尚可，腹泻 10 余天，小便正常，睡眠欠佳（平时口服艾司唑仑），饮食尚可，近阶段体重无明显下降；

既往史

患者发现血压升高病史 4 年，最高血压达 180/90mmHg ，口服 “ 硝苯地平控释片 1 粒 /qd” 降压治疗，血压控制尚可；
患者发现血糖升高病史 4 年，口服二甲双胍 2 粒 /bid 控制血糖，空腹血糖控制尚可，餐后血糖未监测；
患者 2017 年 12 月因突发头痛伴左侧肢体乏力 15 小时于我院神经外科住院治疗，诊断：右侧基底节出血，经积极治疗症状好转，遗留反应变慢。
患者焦虑病史 4 年，口服度洛西汀治疗。

查体

T:36.3℃，P:85次/分，R:19次/分，BP:136/72mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，言语清，查体合作。呼吸平稳。步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径 0.30cm ，光反射灵敏，眼震阴性。外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，右侧鼻唇沟浅，伸舌基本居中。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心界不大，心率 65 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，肛门外生殖器未查及异常。四肢肌张力尚可，四肢肌力 5 级，双侧腱反射（＋＋）。双下肢病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021/05/11 我院查头 MR 示左侧胼胝体亚急性脑梗塞，建议复查；右侧基底节区软化灶，双侧基底节区腔隙灶，脑白质脱髓鞘改变，请结合临床及复查；考虑桥脑海绵状血管瘤，建议复查随访。甲状腺功能、肿瘤指标、凝血象、电解质、血常规基本正常。
05.15 头颅 MR：

1.左侧胼胝体亚急性脑梗塞，建议复查。 

2.右侧基底节区软化灶，双侧基底节区腔隙灶，脑白质脱髓鞘改变，请结合临床及复查。 

3.考虑桥脑海绵状血管瘤，建议复查随访。 

4.CE-MRA 示：颅内动脉轻度硬化改变。 05.17 心电图：正常心电图。 05.18 腹部 B 超：脂肪肝。颈超：双侧颈动脉血流通畅。心超：左室舒张功能欠佳。脑电图：轻度异常脑电图，右侧半球少量阵发性 δ 活动，右额部明显，脑电地形示 δ 频段能量增高。 TCD: 椎 - 基底动脉系统供血不足。

初步诊断

脑梗死，高血压病3级（极高危），2 型糖尿病，脑出血个人史。

诊断依据

1.脑梗死：患者，老年女性，急性起病，因 “ 右手、右足活动不灵 10 余天 ” 入院，查体：右侧鼻唇沟浅，查头 MR 示左侧胼胝体亚急性脑梗塞，建议复查；右侧基底节区软化灶，双侧基底节区腔隙灶，脑白质脱髓鞘改变，请结合临床及复查；考虑桥脑海绵状血管瘤，建议复查随访；故诊断，仍需进一步完善头 MRA 检查评估患者颅内血管。 

2.高血压病 3 级，极高危：患者，老年女性，发现血压升高病史 4 年，最高血压达 180/90mmHg ，口服 “ 硝苯地平控释片 1 粒 /qd” 降压治疗，血压控制尚可；否认继发性高血压因素（肾脏、血管、内分泌等）合并脑梗死，故诊断。 

3.2 型糖尿病：患者，老年女性，发现血糖升高病史 4 年，口服二甲双胍 2 粒 /bid 控制血糖，空腹血糖控制尚可，餐后血糖未监测；体型不瘦，无自发酮症酸中毒倾向，考虑该诊断。
4. 脑出血个人史：患者，老年女性， 2017 年 12 月因突发头痛伴左侧肢体乏力 15 小时于我院神经外科住院治疗，诊断：右侧基底节出血，经积极治疗症状好转，遗留反应变慢；既往病史明确，故诊断。

鉴别诊断

1.CADASIL ：该病有家族史，最早可表现为偏头痛，卒中为最常见表现，多于 40 岁前后发病，可伴有痴呆。 MRI 常见皮质下梗死，颞嵴附近病灶多见。该患者目前依据不足。 

2. 颈动脉夹层：由于动脉壁的撕裂，导致血液侵入血管壁内形成壁内血肿，造成血管狭窄、闭塞或假性动脉瘤等器质性损伤。表现为头颈部疼痛、 Horner 征和缺血性中风是 ICAD 最常见的症状。 60% 的病人以剧烈的头颈部疼痛为首发症状，本患者与之不符，暂不考虑此诊断。

诊治经过

入院后予以 

1.Ⅱ 级护理 , 洼田饮水试验评估 , 低盐饮食 , 测血压、心率 qd, 陪护 1 人 , 急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成 , 控烟及健康教育 , 防跌倒； 

2.二级预防：拜阿司匹林、阿托伐他汀（患者既往有脑出血病史，故单抗）； 

3.改善循环：曲克芦丁、倍他司汀、丁苯肽、尤瑞克林、尼麦角林； 

4.改善脑代谢：天麻素； 

5.控制血压：硝苯地平控释片； 

6.控制血糖：二甲双胍； 

7.改善焦虑：盐酸度洛西汀。积极治疗后患者病情平稳，无明显后遗症，住院 14 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

脑梗死。高血压病 3 级（极高危），2 型糖尿病。脑出血个人史。

此例患者，中年女性，无明显诱因出现右手、右足活动不灵，病程中伴有阵发性头痛， 入院后头颅 MR: 左侧胼胝体亚急性脑梗塞，积极治疗后好转出院，无明显后遗症。本病的发生是因为血栓形成，导致脑内血管阻塞，出现轻微的脑神经功能缺损的症状，比如轻微的肢体活动不利、语言笨拙、饮水呛咳、轻度的头晕等症状。治疗原则上要超早期治疗，进行综合治疗，制定个体化的治疗方案，积极治疗原发病，包括血压、血脂、血糖、房颤等，可以给予静点活血化瘀类的药物，比如疏血通改善血液循环治疗，溶栓的时间窗内可以给予溶栓治疗，常用的有阿替普酶和尿激酶，清除血栓、疏通血管。还要给予脑保护治疗，可以静点依达拉奉改善脑供血、保护脑细胞。如果过了溶栓的时间窗，还可以选择抗血小板聚集治疗、降纤等治疗有效手段。预后一般好。