摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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57岁患者突发右侧手足活动不便,CT显示左侧胼胝体亚急性脑梗塞

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-02-25 08:49

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病例摘要

【基本信息】女,57岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脑梗死。高血压病 3 级(极高危)。 2 型糖尿病

【治疗方案】予阿司匹林、阿托伐他汀(患者既往有脑出血病史,故单抗)+改善循环:曲克芦丁、倍他司汀、丁苯肽、尤瑞克林、尼麦角林+改善脑代谢:天麻素+控制血压:硝苯地平控释片+控制血糖:二甲双胍+改善焦虑:盐酸度洛西汀

【治疗结果】病情好转

【病案重点】胼胝体亚急性脑梗塞

【病案介绍】

主诉

右手、右足活动不灵 10 余天

现病史

患者 10 余天前无明显诱因出现右手、右足活动不灵,病程中伴有阵发性头痛,无头晕,无恶心、呕吐,无黑蒙、晕厥,无四肢抽搐,无神志不清,无视物旋转、视物双影,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便失禁,无腹痛、腹胀、腹泻,无发热、咳嗽、咳痰,症状持续不缓解,遂至我院就诊,查头 MR 示左侧胼胝体亚急性脑梗塞,建议复查;右侧基底节区软化灶,双侧基底节区腔隙灶,脑白质脱髓鞘改变,请结合临床及复查;考虑桥脑海绵状血管瘤,建议复查随访;现为进一步诊治,拟诊 “ 脑梗死 ” 收入院。患者自起病来精神尚可,腹泻 10 余天,小便正常,睡眠欠佳(平时口服艾司唑仑),饮食尚可,近阶段体重无明显下降;

既往史

患者发现血压升高病史 4 年,最高血压达 180/90mmHg ,口服 “ 硝苯地平控释片 1 粒 /qd” 降压治疗,血压控制尚可;
患者发现血糖升高病史 4 年,口服二甲双胍 2 粒 /bid 控制血糖,空腹血糖控制尚可,餐后血糖未监测;
患者 2017 年 12 月因突发头痛伴左侧肢体乏力 15 小时于我院神经外科住院治疗,诊断:右侧基底节出血,经积极治疗症状好转,遗留反应变慢。
患者焦虑病史 4 年,口服度洛西汀治疗。

查体

T:36.3℃,P:85次/分,R:19次/分,BP:136/72mmHg

T:36.3℃,P:85次/分,R:19次/分,BP:136/72mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语清,查体合作。呼吸平稳。步入病房。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结(颈部,腋窝)未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔直径 0.30cm ,光反射灵敏,眼震阴性。外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛,右侧鼻唇沟浅,伸舌基本居中。气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸运动度对称,语颤对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及明显罗音。心前区无异常隆起,心界不大,心率 65 次 / 分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平,未见肠形。全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,肛门外生殖器未查及异常。四肢肌张力尚可,四肢肌力 5 级,双侧腱反射(++)。双下肢病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021/05/11 我院查头 MR 示左侧胼胝体亚急性脑梗塞,建议复查;右侧基底节区软化灶,双侧基底节区腔隙灶,脑白质脱髓鞘改变,请结合临床及复查;考虑桥脑海绵状血管瘤,建议复查随访。甲状腺功能、肿瘤指标、凝血象、电解质、血常规基本正常。
05.15 头颅 MR:

1.左侧胼胝体亚急性脑梗塞,建议复查。 

2.右侧基底节区软化灶,双侧基底节区腔隙灶,脑白质脱髓鞘改变,请结合临床及复查。 

3.考虑桥脑海绵状血管瘤,建议复查随访。 

4.CE-MRA 示:颅内动脉轻度硬化改变。 05.17 心电图:正常心电图。 05.18 腹部 B 超:脂肪肝。颈超:双侧颈动脉血流通畅。心超:左室舒张功能欠佳。脑电图:轻度异常脑电图,右侧半球少量阵发性 δ 活动,右额部明显,脑电地形示 δ 频段能量增高。 TCD: 椎 - 基底动脉系统供血不足。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死,高血压病3级(极高危),2 型糖尿病,脑出血个人史。

诊断依据

1.脑梗死:患者,老年女性,急性起病,因 “ 右手、右足活动不灵 10 余天 ” 入院,查体:右侧鼻唇沟浅,查头 MR 示左侧胼胝体亚急性脑梗塞,建议复查;右侧基底节区软化灶,双侧基底节区腔隙灶,脑白质脱髓鞘改变,请结合临床及复查;考虑桥脑海绵状血管瘤,建议复查随访;故诊断,仍需进一步完善头 MRA 检查评估患者颅内血管。 

2.高血压病 3 级,极高危:患者,老年女性,发现血压升高病史 4 年,最高血压达 180/90mmHg ,口服 “ 硝苯地平控释片 1 粒 /qd” 降压治疗,血压控制尚可;否认继发性高血压因素(肾脏、血管、内分泌等)合并脑梗死,故诊断。 

3.2 型糖尿病:患者,老年女性,发现血糖升高病史 4 年,口服二甲双胍 2 粒 /bid 控制血糖,空腹血糖控制尚可,餐后血糖未监测;体型不瘦,无自发酮症酸中毒倾向,考虑该诊断。
4. 脑出血个人史:患者,老年女性, 2017 年 12 月因突发头痛伴左侧肢体乏力 15 小时于我院神经外科住院治疗,诊断:右侧基底节出血,经积极治疗症状好转,遗留反应变慢;既往病史明确,故诊断。

鉴别诊断

1.CADASIL :该病有家族史,最早可表现为偏头痛,卒中为最常见表现,多于 40 岁前后发病,可伴有痴呆。 MRI 常见皮质下梗死,颞嵴附近病灶多见。该患者目前依据不足。 

2. 颈动脉夹层:由于动脉壁的撕裂,导致血液侵入血管壁内形成壁内血肿,造成血管狭窄、闭塞或假性动脉瘤等器质性损伤。表现为头颈部疼痛、 Horner 征和缺血性中风是 ICAD 最常见的症状。 60% 的病人以剧烈的头颈部疼痛为首发症状,本患者与之不符,暂不考虑此诊断。

诊治经过

入院后予以 

1.Ⅱ 级护理 , 洼田饮水试验评估 , 低盐饮食 , 测血压、心率 qd, 陪护 1 人 , 急性期康复锻炼,预防深静脉血栓形成 , 控烟及健康教育 , 防跌倒; 

2.二级预防:拜阿司匹林、阿托伐他汀(患者既往有脑出血病史,故单抗); 

3.改善循环:曲克芦丁、倍他司汀、丁苯肽、尤瑞克林、尼麦角林; 

4.改善脑代谢:天麻素; 

5.控制血压:硝苯地平控释片; 

6.控制血糖:二甲双胍; 

7.改善焦虑:盐酸度洛西汀。积极治疗后患者病情平稳,无明显后遗症,住院 14 天,上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

脑梗死。高血压病 3 级(极高危),2 型糖尿病。脑出血个人史。

【分析总结】


此例患者,中年女性,无明显诱因出现右手、右足活动不灵,病程中伴有阵发性头痛, 入院后头颅 MR: 左侧胼胝体亚急性脑梗塞,积极治疗后好转出院,无明显后遗症。本病的发生是因为血栓形成,导致脑内血管阻塞,出现轻微的脑神经功能缺损的症状,比如轻微的肢体活动不利、语言笨拙、饮水呛咳、轻度的头晕等症状。治疗原则上要超早期治疗,进行综合治疗,制定个体化的治疗方案,积极治疗原发病,包括血压、血脂、血糖、房颤等,可以给予静点活血化瘀类的药物,比如疏血通改善血液循环治疗,溶栓的时间窗内可以给予溶栓治疗,常用的有阿替普酶和尿激酶,清除血栓、疏通血管。还要给予脑保护治疗,可以静点依达拉奉改善脑供血、保护脑细胞。如果过了溶栓的时间窗,还可以选择抗血小板聚集治疗、降纤等治疗有效手段。预后一般好。

病例来源:爱爱医

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u****4 新手达人

为啥前面是男性,后面是女性?

白金荣 药剂科药师

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吕志平 医学影像科主治医师

病例资料翔实,诊断和治疗明确