主诉

突发左侧肢体无力，言语不清，恶心呕吐2小时

现病史

患者2小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，言语不清，伴恶心呕吐。呕吐物为胃内容物，无大小便失禁，无发热，无肢体抽搐，为进一步诊治及入我院急查头颅磁共振提示右侧侧脑室后脚旁急性梗塞，脑内多发缺血灶及腔梗，左侧顶枕叶软化灶。2、动脉硬化表现，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉明显狭窄。患者自发病以来无胸闷气喘，无畏寒，发热等不适，近期体重未见明显下降。

既往史

否认二型糖尿病，脑出血等病史，有高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg 否认手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核等传染病病史，否认特殊不良嗜好。

查体

T：36.6℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：175/90mmHg
T:36.6℃ ,P:87次/分,R:20次/分,BP:175/90/mmhg。神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不利，双瞳孔等大等圆直径3.0毫米，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射正常，左侧病理征阳性，右侧阴性。

辅助检查

头颅磁共振提示：1、右侧侧脑室后脚旁急性梗塞，脑内多发缺血灶及腔梗，左侧顶枕叶软化灶。2、动脉硬化表现，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉明显狭窄。

初步诊断

急性脑梗死 高血压（3级很高危）

诊断依据

1.突发左侧肢体无力，言语不清，恶心呕吐2小时 。 2.入院时查体：神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不利，双瞳孔等大等圆直径3.0毫米，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射正常，左侧病理征阳性，右侧阴性。 3.辅助检查：头颅磁共振提示：1、右侧侧脑室后脚旁急性梗塞，脑内多发缺血灶及腔梗，左侧顶枕叶软化灶。2、动脉硬化表现，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉明显狭窄。既往有高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg。

鉴别诊断

脑出血：突发肢体无力，活动障碍，言语障碍，头颅ct可发现脑出血病灶，患者头颅磁共振未发现脑内出血情况，本病排除。 短暂性脑缺血发作：突发肢体活动障碍，但活动障碍多24小时内恢复正常，头颅ct无明显问题，患者头颅磁共振发现脑梗死，本病排除。

诊治经过

1.患者入院后予以病情评估：患者有基础疾病高血压，本次急性发病，经检查确诊为急性脑梗死，病程中可能会出现脑梗死再发，心肌梗死，治疗过程中还容易出现肺部感染，应激性溃疡出血，褥疮，电解质紊乱，下肢深静脉血栓形成等并发症，严重者可危及生命，拟进一步行全脑血管造影术明确。如术中发现血管闭塞需行介入手术治疗。该病治疗周期长，治疗费用高，病情与家属如实沟通。 2.患者入院后在征得患者家属同意后予以介入导管室急诊行全脑血管造影术。脑血管造影是一项侵入性检查，有一定的风险性操作者，要求术者熟悉颅内血管，术中细致轻柔，防止脑血管痉挛，斑块脱落等并发症。操作须轻柔，避免**脑血管痉挛，诱发心脑血管意外。 3.全脑血管造影术造影提示：左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑前动脉经前交通显影，左侧大脑中动脉分支血管由左侧大脑前动脉及脑底动脉环经侧支血管代偿显影。右侧颈总，颈内，外动脉，大脑前，大脑中动脉主干及分支血管显影，走形稍迂曲，管壁欠光整。双侧椎动脉，基底动脉，双侧小脑上动脉主干及分支血管显影，走形迂曲，管壁尚光整，脑-椎基底动脉硬化表现。主动脉弓造影显示各分支大血管走形迂曲，开口部未见明显狭窄征象。手术顺利，术后留置左侧股动脉6F导管鞘管。 4.经过全脑血管造影发现左侧颈内动脉闭塞后，与患者家属沟通，拟急诊行左侧颈内动脉闭塞段血管成形术，患者家属表示知情理解，积极配合治疗，并签订手术同意书。 5.遂急诊行左侧颈内动脉闭塞段血管成形术。通过留置的左侧股动脉6F导管鞘管，透视下将6FMP2导引管导管先端置于左侧颈总动脉中段，同时保留尾端Y阀生理盐水持续加压滴注。于Roadmap监控下同轴将Tracess14微导丝头端送穿过左侧颈内动脉开口部，顺利通过闭塞段致左侧颈内动脉远端，跟进Headway27支架微导管行左侧颈内动脉造影示：左侧颈内动脉起始部见长约1.5cm重度狭窄-闭塞改变，中远段呈阶段性狭窄改变，左侧大脑前，左侧大脑中动脉主干及分支血管浅淡显影。诊断明确后，行“左侧颈内动脉起始部重度狭窄段球囊扩张+支架置入术”。 6.沿微导丝送入SPRINTER LEGEND2.0mmX20mm球囊，准确定位后以8atm压力充盈球囊行左侧颈内动脉起始部球囊扩张术，术后经导引导管复查造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄率＞80%，后在导丝引导下同轴引入SOLITAIREAB4mmX15mm支架，一枚并精确定位后释放，经导引管复行左侧颈内动脉IADSA显示：左侧颈内动脉起始段狭窄50%，支架位置及展开形态良好，支架内血流通畅，左侧颈内动脉中远端主干前向血流较前好转，左侧大脑前，左侧大脑中动脉分支血管显露满意。整个手术操作顺利，患者术中术后无特殊不适，遂拔出股动脉留置鞘管，加压器包扎固定。嘱患者双下肢制动24小时。注意股动脉穿刺点有无渗血。 7.术后给以低分子肝素钠离抗凝，肠溶阿斯匹林，氯吡格雷抗血小板，舒血宁活血，阿托伐他丁降脂稳斑，吡拉西坦营养神经，非洛地平控制血压，维持水电解质平衡等治疗后患者肢体活动障碍逐渐好转，左侧肌力恢复到5-级，出院康复。

诊断结果

急性脑梗死 高血压（3级很高危）

急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区的脑细胞已死亡，不可逆转，缺血半暗带区脑组织损伤是可逆转的，由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元，如果能在短时间内迅速恢复缺血半暗带的血流，该区神经细胞可存活并恢复功能。缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗窗。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。该患者发病2小时入院，年龄不大，如果偏瘫在床会对家庭带来很大的负担。需要临床医师积极治疗方能取得良好的预后。