脑梗塞溶栓成功1例

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发布人：

任风娥内科-神经内科副主任医师

更新时间：2021-10-19 09:40

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病例摘要

【基本信息】男，69岁，教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑梗死 2.高血压1级很高危

【治疗方案】给予阿替普酶50mg溶于0.9%氯化钠100m静脉溶栓治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗塞

【病案介绍】

主诉

口角右偏1小时

现病史

患者于入院前1小时劳累后出现口角右偏，视物成双，睡眠增多，无头痛、头晕，无耳鸣，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐，在当地测血压160/95mmHg，口服降血压药物治疗（具体不详），疗效欠佳，为求进一步诊治急诊***，门诊查颅脑CT示右侧基底节区低密度灶，以“脑梗塞”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，未进食水，大小便均未排解。

既往史

既往"脑梗塞"病史，未留有后遗症；否认高血压病、冠心病及糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史,无肝炎、结核等传染病病史，无手术、外伤及药物过敏史,无输血史。

个人史

生于原籍，久居本地，未到过牧区疫区，无烟酒嗜好，无性病史。

查体

T：36.6℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：147/74mmHg
神志清，全身皮肤粘膜无黄染，出血点，瘀斑及皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈软，甲状腺不大。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，心律69次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，全腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区、脾区及双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常存在。双下肢无指凹性水肿。专科查体：神志清楚，言语流利，自动体位，查体配合。五官端正，双侧眼裂等大，闭目有力，双瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，角膜反射存在，嗅觉无缺失，下颌不偏，额纹对称，鼻唇沟对称，口角向右偏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不偏，鼓腮有力对称，无声音嘶哑，饮水无呛咳，吞咽反射正常存在，悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常，双侧肱二、三头肌反射及跟膝腱反射均正常存在。左上肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常，Brudzinski征、Kernig征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧hoffmann征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验正常。NIHSS评分：1分.， mRs1分，ASPECTS评分|分。

辅助检查

颅脑核磁示右侧丘脑部位T1低信号，T2高信号，DWI高信号

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死 2.高血压1级很高危

诊断依据

1.患者急性起病；

2.症状表现为口角右偏，视物成双，睡眠增多；

3.血压：147/74mmHg,神志清楚，言语流利，自动**，查体配合。五官端正，双侧眼裂等大，闭目有力，双瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，角膜反射存在，嗅觉无缺失，下颌不偏，额纹对称，鼻唇沟对称，口角向右偏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不偏，鼓腮有力对称，无声音嘶哑，饮水无呛咳，吞咽反射正常存在，悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常，双侧肱二、三头肌反射及跟膝腱反射均正常存在。左上肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常，Brudzinski征、Kernig征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧hoffmann征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验正常。NIHSS评分：1分.

鉴别诊断

1.脑出血：脑梗死有时与脑出血临床表现相似，但脑出血多于活动中起病、病情进展快、发病时血压明显升高提示脑出血，CT检查发现病变位高密度灶，可以明确诊断。本患者颅脑CT示基底节区低密度灶，可明确除外此病。

2.脑栓塞：起病急骤、局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房纤颤、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性(颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞最常见。此患者无上述病史，不符合该病。

诊治经过

给予查心电图，送验血常规、血糖、凝血五项、肝肾功、电解质、血脂等，待结果回报以指导进一步临床用药；2.神经内科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入，留陪人；口服氯吡格雷片300mg、阿司匹林肠溶片 100mg 每晚一次以抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg降脂稳定斑块，静滴奥扎格雷、依达拉奉、银杏达莫、维生素C、B6，改善微循环，清除自由基等治疗，入院1小时后左侧肢体无力较前有所加重，左上肢肌力Ⅳ一级，左下肢肌力Ⅴ-级，口角右偏较入院时明显。入院心电图：窦性心律。血常规组合(抗凝血):WBC 9.83 *10~9/L↑、NEU% 86.51 %↑。葡萄糖(干化学)(抗凝血): 6.90 mmol/L↑。NIHSS评分：4分，考虑患者脑梗塞进展，评估患者无禁忌证后给予阿替普酶50mg溶于0.9%氯化钠100m静脉溶栓治疗，其中7.5mg在最初1分钟静脉推注，余量60分钟内静脉泵入，滴完6分钟患者感左侧肢体无力较前好转，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。共住院14天病情好转出院。

诊断结果

1.脑梗死 2.高血压1级很高危

【分析总结】

本例是缺血性卒中，系TOAST分型中的大动脉粥样硬化性脑梗塞，根据卒中mrs评分，NIHSS评分及ASPECTS评分无机械取栓指征，入院后给予阿托伐他汀调脂，阿斯匹林及氯彼格雷双抗治疗，|小时后患者病情较前进展，左侧肢体无力较前加重，NIHSS评分4分，给予阿替普酶溶栓治疗，患者溶栓结束后6分钟患肢肌力恢复正常。2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南将对于缺血性卒中发病3小时内的患者应该按照适应症、禁忌症严格筛选患者，尽快给予阿替普酶溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），本患者就是及时阿替普酶溶栓获益的。

病例来源：爱爱医