【病案介绍】
现病史
患者于一天前无明显诱因情况下出现口齿不清，无头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无心慌，无全身大汗，无面色苍白，无耳鸣，无听力下降，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无意识丧失，遂来我院就诊，拟“脑梗死”收住入院进一步诊治。病程中无发热畏寒，无头痛，无呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，发病以来精神一般，纳可，大便正常 ，尿频 夜尿增多 睡眠可。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、伤寒、结核传染病史，有脑梗死病史8年，有前列腺增生症病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认重大手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：155/74mmHg
一般情况：发育正常，营养可，神志清晰，步入病房，自动体位，查体合作。呼吸音：略粗，啰音：未及明显干湿性啰音。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：心律56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部：正常，柔软，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：未检及异常。
脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛。
神经系统：见专科情况。
专科情况：神志清楚，口齿不清，回答切题，计算力、记忆力正常，时间、地点定向力正常，双侧额纹存在、对称，无眼睑下垂，无颈部血管杂音，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，双侧听力正常，吞咽可，咽反射正常，悬雍垂居中，口角无歪斜，伸舌居中。左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，四肢肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，快速轮替试验稳准，Romberg征（-）。痛、温、触觉无异常，位置觉，振动觉，运动觉无异常。肱二头肌（++），肱三头肌（++），桡反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝阵挛（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）、提睾反射（+）。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（-）。颈无明显抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。NIHSS评分：1分；mRS评分：1分；GCS评分：15分。
辅助检查
头胸部CT：1.双侧基底节区腔梗、缺血灶 2.老年脑改变 3.右肺少许炎症性病变可能，建议随访 4.两肺微结节 5.纵隔小结节 6.主动脉及冠状动脉钙化。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死 高血压1级 前列腺增生。
诊断依据
患者为老年男性，主要症状为口齿不清一天的时间，既往有高血压病史，结合专科查体： 神志清楚，口齿不清，回答切题，计算力、记忆力正常，时间、地点定向力正常，双侧额纹存在、对称，无眼睑下垂，无颈部血管杂音，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，双侧听力正常，吞咽可，咽反射正常，悬雍垂居中，口角无歪斜，伸舌居中。左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，四肢肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，快速轮替试验稳准，Romberg征（-）。痛、温、触觉无异常，位置觉，振动觉，运动觉无异常。肱二头肌（++），肱三头肌（++），桡反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝阵挛（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）、提睾反射（+）。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（-）。颈无明显抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。NIHSS评分：1分；mRS评分：1分；GCS评分：15分。以及头颅CT结果：：1、双侧基底节区腔梗、缺血灶 2、老年脑改变 ，所以脑梗死诊断明确。
鉴别诊断
1.脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史长提示脑出血，CT检查已排除。
2.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并房颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作，目前无依据支持。
3.颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，目前无依据支持。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，心电图示：窦性心动过缓、左前分支传导阻滞。T淋巴细胞计数正常，彩超示：肝内钙化灶，胆囊壁胆固醇结晶，左肾囊肿，膀胱壁毛糙、增厚，前列腺增生伴钙化，膀胱残余尿 94 ml ，血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂分析、心肌酶谱、CRP、肌钙蛋白、肿瘤标志物、艾滋病抗体、梅毒抗体、同型半胱氨酸无异常，糖化血红蛋白：7.5%偏高，而患者无糖尿病、血糖正常。拜阿司匹林、他汀类基因检测：正常使用。人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）测定2263.47(ng/ml)↑；给予抗聚、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经治疗，坦洛新、爱普列特缓解前列腺增生治疗，经过一周的治疗后，患者病情好转，予以出院。
诊断结果
脑梗死 高血压1级 前列腺增生。
【分析总结】
脑梗死是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％一80％。是由各种原因所致的局部脑组织区域血液**障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。高血压病，高血脂症，糖尿病，冠心病等是脑梗死发病的危险因素。一般脑部梗死的位置不同导致的患者的临床症状不一样。本例患者主要是出现的口齿不清的表现。对于该病的诊断治疗流程为：第一步，是否为脑卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或者MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。第四步，是否需要进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。第五步，病因分型?结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因，进行对应的治疗。本例患者诊断明确，进行抗聚、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经治疗效果佳，但是需要和患者家属沟通有发生大面积脑梗死可能，发生脑疝，肺部泌尿系感染可能，严重的可能出现死亡的可能。
病例来源：爱爱医
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全部评论
脑梗死是最常见的卒中类型，必须重视。
细心学习了，谢谢老师分享
分析透彻明了，非常感谢作者的总结