主诉

反复胸痛 6 年，加重 2 天

现病史

患者 6 年前起反复劳累后出现心前区隐痛不适，每次持续 2-3 分钟左右，含服 “ 麝香保心丸或硝酸异山梨酯片 ” ，症状可缓解，发作时无放射痛，无气促、紫绀、咳嗽，无黑曚、晕厥，曾于外院行冠脉 CT 检查提示先天性心脏血管异常（具体情况不详）。 3 年前患者再次出现胸痛，性质同前，伴头晕、心悸，无视物旋转、恶心呕吐、耳鸣，无肢体乏力、口齿不清，无咳嗽、发热，无腹胀、呕吐，无气促、浮肿、少尿等。曾于我院急诊就诊，查心电图提示：窦性心律， ST-T 改变（ V4~V6ST 段压低， T 波倒置）。肌钙蛋白 I ： 0.048ng/ml ， 2018.06.22 造影见冠脉呈左优势型； LM ：无狭窄； LAD 、 LCX 、 RCA ：无狭窄。经积极治疗后好转出院，目前未长期服用药物，期间偶有胸痛不适，含服保心丸后可缓解。 2 天前患者出现胸痛不适，程度同前，持续时间较前延长，约 1h 可缓解，无明显胸闷心悸，无气促，有少许咳嗽咳痰，无发热，无头晕头痛，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阵发性呼吸困难，今日至我院急诊就诊，查心电图：窦性心律， ST-T 改变。心肌标志物：肌钙蛋白 I 定量 0.048ng/ml↑ ，余正常； BNP994ng/ml↑ ； D 二聚体基本正常。现为进一步治疗，拟 “ 冠心病 ” 收入院。
发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无变化。

既往史

否认既往高血压、糖尿病、脑卒中、消化道出血、慢性支气管炎等疾病史。

查体

T:36.3℃，P:69次/分，R:20次/分，BP:138/69mmHg。发育正常，营养中等，体型正常，步入病房，步态正常，神志清楚，体位自主，查体合作，口齿清楚，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇不发绀，伸舌居中，咽不充血，双侧扁桃体 无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 1.0cm 处，心浊音界无扩大，心率 69 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。全腹平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-) ，肠鸣音 2~3 次 / 分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

05.17 我院心电图：窦性心律， ST-T 改变。心肌标志物：肌钙蛋白 I 定量 0.048ng/ml↑, 余正常； BNP994ng/ml↑ ；随机葡萄糖 11.77mmol/L↑ ；血常规、 C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、 D 二聚体基本正常。 05.20 动态心电图： 

1.窦性心律，最快心率为 88 次 / 分钟；最慢心率为 49 次 / 分钟；平均心率 66 次 / 分钟；没有超过 2.0 秒的长间歇发生；共发生 1597 次房早事件，单独房早 1522 个，成对房早 2 次，房速事件共 12 次，三联律共 3 次；共发生 56 次室早事件；在各通道未检测到 ST 段抬高 / 压低事件发生。 05.20 动态血压： 1 、 24 小时血压平均值 140/58mmHg,

2.白昼血压平均 139/57mmHg ，夜间血压平均值 142/59mmHg 。 5.22 冠状动脉 CTA 未见明显异常。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。不稳定型心绞痛。心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。慢性支气管炎伴肺气肿。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ：患者，女性， 75 岁，因 “ 反复胸痛 6 年，加重 2 天。 ” 入院。 2021.05.17 我院心电图：窦性心律， ST-T 改变。心肌标志物：肌钙蛋白 I 定量 0.048ng/ml↑ 、余正常； D 二聚体 994ng/ml↑ ； N- 端脑利钠肽前体基本正常。查体：血压 167/89mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 69 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断，患者一般体力活动轻度受限，故考虑该心功能分级。 

2. 慢性支气管炎伴肺气肿：患者老年女性，有咳嗽咳痰，胸部 CT 提示慢支、肺气肿，故诊断。

鉴别诊断

1. 高血压性心脏病：可有胸闷、气促、心界扩大、心房颤动， EKG 无左心室高电压表现，心超可见特征性表现。 

2. 肥厚型心肌病：该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛，心电图可见室壁肥厚征象，可有广泛导联 ST 段压低，心超可见室壁增厚，部分患者可有流出道梗阻征象，完善心超有助于排除。

诊治经过

患者入院后予以

1. 内护 II 级，低盐低脂饮食，心电监护，监测血压，卧床休息，陪护一人，必要时吸氧 

2. 抗血小板聚集（阿司匹林）； 

3. 改善内皮功能、稳定粥样斑块（阿托伐他汀）； 

4. 控制心率，减少心肌氧耗（美托洛尔缓释片） 

5. 营养心肌、改善循环（力素、丹参多酚酸）；患者目前无胸闷、胸痛不适，一般生命体征平稳，住院 10天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。不稳定型心绞痛。心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。慢性支气管炎伴肺气肿。

此例患者，反复胸痛，既往冠脉造影检查后考虑不稳定心绞痛，平日口服阿司匹林，阿托伐他汀治疗，此次加重住院。这里强调不稳定心绞痛通常建议，

1.一般治疗，急性期需要卧床休息1-3天，吸氧、心电监护、低危组住院期间没有心绞痛发作，心电图没有缺血性的改变，没有心衰的症状，12-24小时后心肌CK-MB没有明显的升高，肌钙蛋白正常，24-48小时以后就可以出院；

2.药物治疗，包括抗血小板治疗、抗凝治疗、硝酸酯类药物、以及β受体阻滞剂的治疗、以及他汀类稳定斑块治疗、血管紧张素转换酶抑制剂的治疗，主要应用于心衰的患者。抗血小板治疗首选阿司匹林，抗凝治疗主要是氯吡格雷以及低分子肝素，硝酸脂类可选用硝酸甘油，硝酸异山梨酯片，β阻滞剂可选用美托洛尔、比索洛尔等，使用时候应从小剂量增加，停药时要缓慢减量，否则容易诱发恶性心脏事件发生。稳定斑块可选用他汀类的，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等；

3.手术治疗，包括冠状动脉造影和冠状动脉搭桥。