主诉

言语不清，左侧肢体无力、麻木1天。

现病史

患者于入院前1天上午无明显诱因出现言语不清、左侧肢体无力麻木，尚可***行走。在家休息后未见改善。今日在门诊行头颅CT检查提示脑梗塞。为行诊治入院。入院时可***行走，言语不清，可正确交流。本次发病以来无意识丧失，大小便失禁等。

既往史

10年前有胆结石手术病史。平素饮酒抽烟。3月前因右侧肢体无力、反应迟钝住我科治疗，出院诊断：脑梗死，临床症状不明显［亚临床］的碘缺乏性甲状腺功能减退症，低钾血症，高脂血症，肾功能检查的异常结果，高同型半胱氨酸血症，上颌窦囊肿(右)，大脑中动脉狭窄(左)，动脉硬化，胆总管结石，脂肪肝。出院时无不适，院外仍抽烟饮酒，口服阿司匹林肠溶片0.1qd，阿托伐他汀钙胶囊10mgqd，银杏叶胶囊0.12tid。近2天未服药。

查体

T：36.2℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：128/74mmHg
神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。神经系统检查：1.一般状态：（1）意识：清醒。（2）精神状态：精神欣快，对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。（3）语言：含糊 ，语言欠流利，无口吃、失语。2.头颅：无大小异常，无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕；听诊无杂音。 3.颅神经：（1）嗅神经：嗅觉粗测正常。 （2）视神经：视力、视野粗测正常。眼底正常。视**呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧清淡，中央凹陷，较淡白。动脉色鲜红，静脉血暗红，动脉静脉管径正常（2:3）。无视**水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。（3）动眼、滑车、外展神经：无眼睑下垂，眼球位置正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经：面部感觉正常对称，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，双侧鼻唇沟对称，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经：无轻微眩晕、恶心、视物旋转。（7）舌咽神经、迷走神经：发音正常，饮水无吞咽困难，无呛咳。（8）副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统：肌体积：正常。 不自主运动：无。 肌张力：正常。 肌力：左侧肢体肌力3级， 共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作：自如。5.感觉系统：浅感觉：左侧偏身麻木。深感觉：正常。复合感觉：正常。 6.反射深反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。**反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。 7.脑膜**征：颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。8.植物神经系统：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（-）。

辅助检查

头颅CT：左侧基底节区、双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。 心电图：大致正常。 随机血糖：8.0mmol/l。

初步诊断

脑梗死

诊断依据

1、病史：10年前有胆结石手术病史。平素饮酒抽烟。3月前因右侧肢体无力、反应迟钝住我科治疗，出院诊断：脑梗死，临床症状不明显［亚临床］的碘缺乏性甲状腺功能减退症，低钾血症，高脂血症，肾功能检查的异常结果，高同型半胱氨酸血症，上颌窦囊肿(右)，大脑中动脉狭窄(左)，动脉硬化，胆总管结石，脂肪肝。出院时无不适，院外仍抽烟饮酒，口服阿司匹林肠溶片0.1qd，阿托伐他汀钙胶囊10mgqd，银杏叶胶囊0.12tid。近2天未服药。 2、症状：言语不清，左侧肢体无力、麻木1天。 3、体征：体温：36.1℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压140/102mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，言语不清，余颅神经(-),左侧肢体肌力3级，左侧偏身麻木，双侧巴彬斯基征阴性。 4、辅助检查：头颅CT：左侧基底节区、双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。 心电图：大致正常。 随机血糖：8.0mmol/l。

鉴别诊断

1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。

诊治经过

入院后给予口服阿司匹林肠溶片0.3，嚼服，连用三天，后改为每日0.1qd，口服瑞舒伐他汀钙20mgqd，华佗再造丸8.0bid。静脉输液奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd，胞磷胆碱钠0.75qd。入院第三天开始，肢体无力，麻木，言语不清逐渐改善。入院第七天开始，症状完全改善。入院后头颅磁共振检查提示，脑干急性梗死。

诊断结果

1、脑梗死； 2、颈动脉硬化； 3、高脂血症。

本例患者年龄不大，也没有高血压，糖尿病等基础疾病。但短期内再次不同部位梗死。且症状和第一次脑梗死不同。结合头颅磁共振检查，第一次为基底节区脑梗塞，第二次为脑干梗死。患者发病前两天开始因自觉无任何不适，自行停口服药物。短期再次脑梗塞考虑为以下原因：第一，患者依从性差，出院时多次交代要戒烟戒酒，但患者出院后依然每天一包烟，每周2-4次饮酒，每次半斤以上。第二，患者不能正确认识疾病预防的重要性，不能按医嘱定期服药。第三，血脂异常，出院后未能饮食控制和体育运动。第四，磁共振提示颅内血管狭窄，建议院外完善头颅血管造影检查。所以对于此类患者，包括家属，要反复告知脑血管疾病的危险因素和预防方法，且需要定期复查。