【病案介绍】
现病史
者于1年前出现胸骨后烧灼感，伴有腹胀、口苦，和进食无明显关系，时有腹痛，伴有咳嗽、咳少量粘痰，无咯血及呼吸困难，无恶心及呕吐，无吞咽不适及饮水呛咳，无头痛及头晕，无视物旋转及耳鸣，无憋喘、胸闷、心悸，无尿频、尿急及尿痛，无肉眼血尿。为进一步诊治，来我院就诊，门诊做胃镜示：反流性食管炎（2级），浅表性胃窦炎伴糜烂。心电图示：窦性心律，部分T波轻度改变。遂以“反流性食管炎”收入院。自患病以来，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重较前无明显减轻。
既往史
患有“精神类疾病”病史10余年，现自服“***，佐匹克隆片，富马酸喹硫平”，“脑梗死”病史5年余，3年前因“右侧卵巢粘液性囊腺瘤”在我院妇科行手术治疗（具体不详）。否认有高血压、冠心病、糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有其他手术、外伤及输血史，否认有食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：114/76mmHg
老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部可见一长约15cm纵行手术瘢痕。腹软，无压痛及反跳痛，无胃区震水音，未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，Murphy`s征（—），腹部叩诊呈鼓音，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。膝反射存在，双侧对称，双Babinski征（—），双Hoffmann征（—），Kernig征（—）。
辅助检查
1.胃镜示：反流性食管炎（2级），浅表性胃窦炎伴糜烂；
2.颅脑CT示：多发性脑梗死，老年性脑改变；
3.血常规示：白细胞12.76*10^9/L，中性粒细胞百分比74.5%，中性粒细胞计数9.51*10^9/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.胃食管反流病
2.慢性胃炎
3.脑梗死
诊断依据
1.胸骨后烧灼感1年余，伴有腹胀、口苦，和进食无明显关系，时有腹痛。
2.“脑梗死”病史5年余。
3.神志清，精神一般，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
4.辅助检查：胃镜示：反流性食管炎（2级），浅表性胃窦炎伴糜烂；颅脑CT示：多发性脑梗死，老年性脑改变。
鉴别诊断
1.冠心病心绞痛：患者多表现为胸骨后或心前区疼痛，呈闷痛感，活动后或情绪激动时发作，“硝酸甘油”舌下含化5至10分钟可缓解，发作时检查心电图ST段下移，症状好转后恢复正常，心肌酶正常，查冠脉造影可明确诊断。
2.食管贲门失驰症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛所致的疾病，临床表现为间歇性咽下困难，食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多有进行性消瘦。X线钡餐检查可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服，钡剂随即通过。
诊治经过
1.二级护理，流质饮食，进食后适当活动，睡前2-3小时不再进食。
2.给予抑制胃酸分泌，促进胃动力、以及对症治疗。
3.进一步完善血生化、肿瘤标志物、胸部CT等检查。
诊断结果
1.胃食管反流病
2.慢性胃炎
3.脑梗死
【分析总结】
患者老年女性，胸骨后烧灼感1年余，伴有腹胀、口苦，和进食无明显关系，时有腹痛，“脑梗死”病史5年余。做胃镜检查示：反流性食管炎（2级），浅表性胃窦炎伴糜烂，颅脑CT示：多发性脑梗死，老年性脑改变。经过鉴别诊断，现在诊断比较明确。正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。约半数食管炎患者内镜下见食管粘膜糜烂，溃疡等炎症病变，称反流性食管炎。也有一部分患者内镜下无反流性食管炎表现，这类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。治疗的目的是快速控制症状，治愈食管炎，减少复发和防止并发症。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
新手过来学习，谢谢老师分享
治疗的重点依然是胃食管反流病。勿暴饮暴食。七八分饱就可以。饭后不能立即平躺。少食辛辣**性食物。服用。 多潘立酮，奥美拉唑，食道症状明显时可加服氢氧化氯凝胶。胃炎冲剂。