主诉

头昏胡言乱语伴言语含糊四小时余

现病史

患者今晨7点左右起床时自诉有头昏，言语略含糊，未重视，症状逐渐加重，到08点30分左右家属发现患者言语含糊加重，有胡言乱语，不能沟通，四肢有自主活动，无明显行走不稳，无跌倒，无恶心呕吐，肢体抽搐，无意识丧失，遂来我院就诊，查头颅CT提示：“老年脑改变”，拟“脑血管意外”收住入院进一步诊治。患者入院后胡言乱语症状逐渐缓解,反应略迟钝,病程中患者两周前有右侧膝盖外伤史，行走有疼痛，无明显活动障碍，近来否认咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无发热畏寒，无头痛，无呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛、呼吸困难，至发病以来未进食，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核传染病史，患有高血压病病史，平时服用“厄贝沙坦，氨氯地平，倍他乐克”等控制，血压控制不详，患者有心脏病史，具体不详，平时口服“拜阿司匹林”，否认糖尿病病史，既往否认重大手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.0℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：190/95mmHg
T:37.0℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:190/95/mmHg。神志清楚，口齿含糊，回答尚切题，计算力、记忆力下降，时间、地点定向力下降，双侧额纹存在、对称，无眼睑下垂，无颈部血管杂音，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，双侧听力正常，吞咽可，咽反射正常，悬雍垂居中，口角无歪斜，伸舌居中。左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，四肢肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，快速轮替试验稳准，Romberg征（-）。痛、温、触觉无明显异常，位置觉，振动觉，运动觉无异常。肱二头肌（++），肱三头肌（++），桡反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝阵挛（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（-）。颈无明显抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。NIHSS评分：3分；mRS评分：3分；GCS评分：14分。

辅助检查

头颅CT平扫：老年脑改变,颅内多发性腔梗或者缺血灶。

初步诊断

1.脑梗死 2.病毒性脑炎? 3.高血压3级

诊断依据

1.患者本次入院主诉“头昏胡言乱语伴言语含糊四小时余”。 2.既往有导致出现脑梗塞疾病的病史。 3.神经系统的定位诊断：患者口齿不清,提示皮质脑干束病变；定性诊断：患者老年女性,安静状态下发病,影像学排除占位及出血,考虑患者缺血性脑血管病可能大,因患者有胡言乱语,不能完全排除病毒感染。 4.头颅CT平扫：老年脑改变。颅内多发性腔梗或者缺血灶。

鉴别诊断

1.脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史长提示脑出血，CT检查已排除。 2.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并房颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作，目前无依据支持。 3.颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，目前无依据支持，进一步完善头颅MRI检查排查。 4.突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者须与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）昏迷鉴别，病史、实验室检查和头颅CT检查可提供诊断线索。 5.病毒性脑炎：为病毒感染导致血脑屏障被破坏，出现无菌性脑实质际脑膜相继出现炎症或同时出现炎症，可有头痛，呕吐，病理征，癫痫，高热等症状，影像学及脑脊液检测可鉴别，此患者待排。

诊治经过

患者入院后予抗聚、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经、清除氧自由基、监测并控制血糖血压等对症治疗。完善相关检查：肾功能:尿素氮v 8.54(mmol/L)↑，尿酸v 510.7(umol/L)↑；血脂四项测定:甘油三酯 2.82(mmol/L)↑；三大常规、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、肿瘤标志物、血糖、风湿三项、糖化血红蛋白、输血前八项等未见明显异常。入院后第三天在局麻下行全脑血管造影术，术程顺利，动脉造影示：右侧椎动脉起始部重度狭窄伴V1段远端闭塞、右侧大脑后动脉起始部闭塞、右侧小脑上动脉起始部轻度狭窄、双侧颈内动脉起始部轻度狭窄。头颅及颈椎MRI：1、左颞枕叶异常信号—梗塞（急性或亚急性）可能2、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗、缺血灶3、老年脑及脑白质疏松改变4、C4-7椎间盘后突出5、部分椎间盘变性6、右侧椎动脉未显示7、颈椎退行性改变。基因检测：该患者检测H型高血压和脑卒中为低度风险。脑电图：异常脑电图。经积极治疗后，患者病情好转后予出院。

诊断结果

1.脑梗死 2.病毒性脑炎? 3.高血压3级

患者本次因急性脑梗死于我科住院诊治，查颈动脉彩超和颈部MRA均提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，考虑需要进一步行全脑血管造影检查，以进一步评估颅内外血管情况，查看是否有进一步介入手术如支架植入术指征。嘱手术过程中，需要精细操作，先行主动脉弓造影，查看弓上各开口情况，有无狭窄，有无斑块形成，必须行分级造影，情况允许，再进行次级血管超选，多做路图，于路图引导下，先行导丝，导丝到位后，循导丝缓慢带上导管，拔除导丝注意Y阀有无进气。如有病变部位正侧位造影不能反应病情，应加做旋转3D造影。结合造影结果所示右侧椎动脉起始部重度狭窄伴V1段远端闭塞，考虑到右侧椎动脉为劣势椎，且右侧大脑后动脉已闭塞，故而考虑继续双抗血小板药物治疗。以及抗聚、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经、清除氧自由基、监测并控制血糖血压等对症治疗。经过治疗后患者症状明显好转，出院前患者无胡言乱语，无头晕头昏，无头痛呕吐，无肢体抽搐，神经系统检查：神志清楚，口齿含糊，回答尚切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，四肢肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，快速轮替试验稳准，Romberg征（-）。痛、温、触觉无明显异常，位置觉，振动觉，运动觉无异常。双侧巴氏征（-）。针对患者有椎动脉、颈内动脉狭窄，需要定期复查。如若出现头痛呕吐、意识模糊、胡言乱语、头晕长时间不缓解、肢体乏力或麻木、口齿不清、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、视物不清、不认识路、大便发黑、肌痛等异常情况，需要即刻复诊，以免延误病情。