摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年患者脑梗死、糖尿病、高血压病病情复杂的经验小结

刘宝鹏其他科室-急诊科 副主任医师

更新时间:2022-01-14 10:39

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不灵伴麻木6年,加重2天。

现病史

患者有“高血压病”病史30余年, 6年前出现头痛头晕加重,恶心、呕吐,右侧肢体活动不灵,走路不稳并伴有麻木,当时就医当地医院,住院后完善检查,诊断为“脑梗死”。给予抗凝,调脂,稳定斑块,改善脑部血液循环,促进神经功能恢复等治疗,好转出院。后一直自行服药治疗,间断住院治疗病情较稳定。2天前,感觉头晕加重,无昏迷,恶心,未呕吐,左侧肢体麻木感加重,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀及腹泻,在家休息治疗后不见好转,为求进一步检查治疗,来我院,门诊以:“脑梗死”收入院。自发病以来食欲变差,小便较频繁,大便干燥,体重稍减轻。

既往史

既往有“高血压病”病史30余年,最高收缩压达180nnHg平时自服“苯磺酸左旋氨氯地平”药物治疗,血压控制不详。“糖尿病史”5年,平时服用“二甲双胍缓释胶囊,阿卡波糖”降糖治疗,平时未规律检测血糖。“前列想增生,甲状腺结节”病史1年余。否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史,否认有重大外伤、手术及输血史,预防接种史随当地。否认有食物药物过敏史。

查体

T:36.4℃,P:64次/分,R:16次/分,BP:171/88mmHg
老年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,睑结膜略苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓对称无畸形,无胸膜摩擦感,双侧呼吸动度均等,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心音正常,节律规整,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆,腹软,肝脾肋下未及,未触及包块,无压痛及反跳痛,未叩击移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音5次/分,肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,左侧活动良好,双足背动脉搏动减弱。右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧膝反射存在,双Babinski征(--),双Hoffmann征(--)。

辅助检查

颅脑磁共振:1.多发腔隙性脑梗死,软化灶,2.缺血性白质病变,3.老年性脑改变,4.椎动脉硬化伴多动脉官腔局限性狭窄,5.椎基底动脉迂曲。 血糖:9.76mmol/L. 肾功能二(尿):肌酐2261,β2-微球蛋白1.02,尿微量白蛋白605.3,尿微量ALb/肌酐2355.88, 24h尿蛋白定量4988.88mg/24h。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死 2.糖尿病:糖尿病肾病 3.高血压病(3级,很高危)

诊断依据

1.老年男性,有“高血压病”病史30余年, 6年前出现头痛头晕加重,恶心、呕吐,右侧肢体活动不灵,走路不稳并伴有麻木,2天前,感觉头晕加重,无昏迷,恶心,未呕吐,左侧肢体麻木感加重。 

2.“糖尿病史”5年,平时服用“二甲双胍缓释胶囊,阿卡波糖”降糖治疗。 

3.查体:BP171/88/mmHg。神志清,精神欠佳,双足背动脉搏动减弱。右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。 

4.辅助检查:颅脑磁共振:1.多发腔隙性脑梗死,软化灶,2.缺血性白质病变,3.老年性脑改变,4.椎动脉硬化伴多动脉官腔局限性狭窄,5.椎基底动脉迂曲。血糖:9.76mmol/L.肾功能二(尿):肌酐2261,β2-微球蛋白1.02,尿微量白蛋白605.3,尿微量ALb/肌酐2355.88。24h尿蛋白定量4988.88mg/24h。

鉴别诊断

1.脑出血:发病前通常有情绪激动,血压急剧升高,头痛头晕症状明显,可有意识障碍,瞳孔变化,呼吸的变化。颅脑CT及磁共振可明确出血的部位和出血量。 

2.颅内肿瘤:起病缓慢,逐渐出现头痛、头晕症状,且逐渐加重,可有神经压迫症状。头颅的CT和磁共振可明确诊断。

诊治经过

1.一级护理,测血压q1h, 2.糖尿病饮食, 3.给予改善循环,营养神经,降压、调脂,对症治疗, 4.给予胰岛素降糖治疗,保护肾功能, 5.进一步完善检查,明确有无相关慢性并发症。

诊断结果

1.脑梗死 2.糖尿病:糖尿病肾病 3.高血压病(3级,很高危)

【分析总结】


患者老年男性,既往有“高血压病”病史30余年,最高收缩压达180mmHg,入院查体血压171/88/mmHg。长期高血压控制不当,容易引发并发症。“脑梗死”病史6年,遗留右侧肢体活动不灵伴麻木,平时服药治疗,但症状时轻时重,经常反复,需要长期正确治疗,避免症状复发加重,特别是肢体的功能,活动及感觉的障碍的加重。“糖尿病”病史5年,服药治疗,如果血糖血压控制不好,加之患者之前有吸烟饮酒的不良习惯,容易引发糖尿病肾病。需要积极控制血压、血糖,血糖给予胰岛素控制,防止并发的出现及加重。

病例来源:爱爱医

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朱军胜 急诊科主治医师

谢谢分享 学习了

周素艳 老年病内科主任医师

血压、血糖的管理:第一目标是降压、降糖,终极目标是管理并发症!这必须知道!