主诉

突发头晕伴言语不清1天。

现病史

患者2小时前无明显诱因下突然出现头晕，恶性，无呕吐，伴言语不清，舌根发硬感，口角歪斜，流水，左侧肢体偏瘫。家人发现后在当地医院就诊，给予活血化瘀治疗，后症状未缓解，反而肢体活动障碍更明显，意识不清，家人打120急诊来我院就诊，急诊查头颅ct提示：颅内梗死灶，以“脑梗死”收住。病程中无胸痛、盗汗、呕吐、腹泻、意识障碍等，饮食、睡眠差，两便正常。

既往史

有高血压病史10余年，最高血压180/105mmhg，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体

T：37.1℃，P：85次/分，R：22次/分，BP：165/80mmHg
T:37.1℃ ,P:85次/分,R:22次/分,BP:165/80/mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律85次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，左上下肢肌力1级，双下肢无水肿，病理征（-）。

辅助检查

头颅ct:右大脑半球大面积脑梗死

初步诊断

右大脑半球大面积脑梗死；高血压（3级 很高危）。

诊断依据

患者因“突发头晕伴言语不清1天”入院。入院查体：神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律85次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，左上下肢肌力1级，双下肢无水肿，病理征（-）。既往有高血压病史10余年，最高血压180/105mmhg。辅助检查头颅ct:右大脑半球大面积脑梗死 。

鉴别诊断

脑出血：突发肢体无力，活动障碍，言语障碍，头颅ct可发现脑出血病灶，患者头颅ct未发现脑内出血情况，本病排除。 短暂性脑缺血发作：突发肢体活动障碍，但活动障碍多24小时内恢复正常，头颅ct无明显问题，患者头颅ct发现脑梗死，本病排除。

诊治经过

患者入院后给予心电监护，血氧饱和度监测，控制血压，因患者发病后1天方才入住我院，错过最佳发病6小时内介入治疗时间，给予舒血宁活血化瘀、低分子肝素抗凝、甘露醇，甘油果糖减轻脑水肿、依达拉奉 ，丁苯泰清除氧自由基，脑活素营养脑细胞等治疗，病程中患者出现应激性溃疡胃出血，给予泮托拉唑持续泵入后逐渐好转，患者经综合治疗后神志清楚，肌力逐渐恢复，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，好转出院康复锻炼。

诊断结果

1.这是一例高龄患者典型大面积脑梗的病例，但是因为患者为孤寡老人无人看顾，近亲迫于舆论压力才在脑梗10天后送医，导致错过最佳治疗时机，效果欠佳。 2.脑梗死是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑梗死约占脑卒中的15%～20%。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿引起的脑病，肺炎和心力衰竭等。脑梗死容易复发，10%～20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。根据病因、临床表现、实验室和影像学检查确诊。本例老人根具有产生栓子来源的疾病（房颤、高血压等）临床表现（突发右侧肢体无力，不能***行走，不能言语）辅检及CT可明确诊断。 3.脑梗死的治疗应包括对于原发病，即栓子来源器官病变的治疗和脑梗死的治疗两部分。脑梗死的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。由于脑梗死极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。该患者因发病十天后就医，无法进行抗病治疗，只能进行一般处理后进行扩管脱水改善脑循环营养脑神经抗血小板聚集及降压抗感染等对症治疗。该患者因家属不配合加上服药依从性不高，导致治疗效果欠佳。 4.脑梗死的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成，预防复发。同时要治疗原发病，纠正心律失常，进行有效防止，根除栓子的来源，防止复发。本例患者为孤寡老人，从未进行过任何预防止疗，导致发病骤然凶险，预后极差。 总之，大面积脑梗塞危害极大，给患者生命带来威胁，必须积极治疗，近年来部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑梗死的症状。该法操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。另外在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6小时内给予。高压氧也是治疗脑梗塞的一种新技术方法。临床研究发现高压氧治疗脑梗死如果患者没有高压氧治疗的禁忌症，治疗应越早越好，早进行高压氧治疗能尽快改善脑缺氧，挽救尚未死亡的脑细胞，使新生的血管早日形成，侧支循环尽快建立，打断缺氧-脑水肿-脑细胞死亡这一恶性循环。而治疗的时间长短应该根据患者的病情而定，总的治疗疗程应遵高压氧科的医生根据病情需要决定，在高压氧治疗的同时应同时进行药物治疗。两者结合治疗才是最佳的治疗方法。

1.这是一例高龄患者典型大面积脑梗的病例，但是因为患者为孤寡老人无人看顾，近亲迫于舆论压力才在脑梗10天后送医，导致错过最佳治疗时机，效果欠佳。 2.脑梗死是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑梗死约占脑卒中的15%～20%。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿引起的脑病，肺炎和心力衰竭等。脑梗死容易复发，10%～20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。根据病因、临床表现、实验室和影像学检查确诊。本例老人根具有产生栓子来源的疾病（房颤、高血压等）临床表现（突发右侧肢体无力，不能***行走，不能言语）辅检及CT可明确诊断。 3.脑梗死的治疗应包括对于原发病，即栓子来源器官病变的治疗和脑梗死的治疗两部分。脑梗死的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。由于脑梗死极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。该患者因发病十天后就医，无法进行抗病治疗，只能进行一般处理后进行扩管脱水改善脑循环营养脑神经抗血小板聚集及降压抗感染等对症治疗。该患者因家属不配合加上服药依从性不高，导致治疗效果欠佳。 4.脑梗死的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成，预防复发。同时要治疗原发病，纠正心律失常，进行有效防止，根除栓子的来源，防止复发。本例患者为孤寡老人，从未进行过任何预防止疗，导致发病骤然凶险，预后极差。 总之，大面积脑梗塞危害极大，给患者生命带来威胁，必须积极治疗，近年来部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑梗死的症状。该法操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。另外在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6小时内给予。高压氧也是治疗脑梗塞的一种新技术方法。临床研究发现高压氧治疗脑梗死如果患者没有高压氧治疗的禁忌症，治疗应越早越好，早进行高压氧治疗能尽快改善脑缺氧，挽救尚未死亡的脑细胞，使新生的血管早日形成，侧支循环尽快建立，打断缺氧-脑水肿-脑细胞死亡这一恶性循环。而治疗的时间长短应该根据患者的病情而定，总的治疗疗程应遵高压氧科的医生根据病情需要决定，在高压氧治疗的同时应同时进行药物治疗。两者结合治疗才是最佳的治疗方法。