【基本信息】女,47岁,工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】短暂性脑缺血发作。; 高血压病 3 级(极高危)
【治疗方案】予阿司匹林 + 氯吡格雷双抗;阿托伐他汀调脂稳斑;改善微循环:曲克芦丁;护胃:艾普拉唑;保护脑组织:天麻素、倍他司汀、尼麦角林;治疗高同型半胱氨酸血症:腺苷钴胺片;降压:阿利沙坦酯、左旋氨氯地平、多沙唑嗪;抗感染:头孢他啶;化痰:氨溴索
【治疗结果】病情好转
【病案重点】短暂性脑缺血
2021.05.03 头颅 CT 未见异常。 05.06 查血常规、肝肾功能电解质未见明显异常,糖化血红蛋白 5.7% ,颈动脉超声示双侧颈动脉血流通畅。 2021.05.08 心电图:正常心电图 2021.05.09 头颈部 CTA :脑动脉 CTA 未见明显异常。 2021.05.10 头颅 MR :考虑脑白质脱髓鞘。请结合临床及复查。 2021.05.12 动态心电图:窦性心律,最快心率 121 次 / 分,最慢心率 50 次 / 分,没有超过 2.0 秒的长间歇发生, 291 个室早事件, 3 个房早事件,未检测到 ST 段事件发生; 2021.05.11TCD : 1.左右大脑前中动脉血管痉挛; 2.左右椎动脉、基底动脉供血不足。 2021.05.11 脑电图:未见明显局灶性改变。
1.短暂性脑缺血发作:定位:患者表现为右侧肢体无力,定位于左侧锥体束;右侧偏身麻木,定位于左侧脊髓丘脑束。综上,定位于纤维集中区域如内囊可能大;定性:患者中年女性,既往高血压病史,发作性右侧偏身麻木无力,症状具有发作性、刻板性,符合血管分布区域,急诊 CT 排除脑出血,诊断考虑脑梗死。
2 .高血压病 3 级(极高危):患者发现血压升高 5 年余,血压最高 180+/130mmHg ,平素服用氨氯地平 + 阿利沙坦酯降压,血压控制欠佳,诊断高血压 3 级,合并 TIA ,分类极高危,否认其他可致血压升高的继发因素如肾性、内分泌性等,首先考虑原发性。
1.癫痫发作:该病也可出现意识障碍发作,是慢性发作性短暂脑功能失调综合症,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。脑电图如发现痫性发作可以临床确诊。该诊断目前依据不足,进一步查脑电图检查协诊。
2.低血糖症:当血糖水平低于 2mmol/L 时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作,伴意识障碍,常见于胰岛 β 细胞瘤或长期服用降糖药的糖尿病患者。该诊断目前依据不足,暂不考虑,继续监测血糖变动。
入院后予以
1.Ⅱ 级护理,监测血压,陪护1人,戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤;
2.进行洼田饮水评估,必要时留置胃管;
3.评估 ABCD2 4 分,予阿司匹林 + 氯吡格雷双抗;阿托伐他汀调脂稳斑;
4.改善微循环:曲克芦丁;护胃:艾普拉唑;保护脑组织:天麻素、倍他司汀、尼麦角林;治疗高同型半胱氨酸血症:腺苷钴胺片。
5.降压:阿利沙坦酯、左旋氨氯地平、多沙唑嗪;抗感染:头孢他啶;化痰:氨溴索;
6.完善头颅 MRI 、头颈部 CTA 、颈部血管超声,评估颅内及颅外段大血管病变情况。
7.卒中危险因素筛查
8.嘱患者早期肢体功能康复锻炼,同时防止卒中相关性肺炎
9.患者头晕伴右侧肢体麻木无力发作频次较前减少,头颅 MR 阴性,头颈部 CTA 阅片见椎基底动脉纤细,双侧后交通动脉开放,病情 逐渐 平稳, 住院 9天,上级医师查房后 准予出院。
此例患者1 周内无明显诱因下发作 2 次头部昏沉不适,伴右侧偏身麻木无力,不能行走,发作过程中意识清楚,无头痛,稍伴有恶心呕吐,持续约 15min 左右恢复正常,经头颅MRI及头颅CTA检查考虑短暂性脑缺血发作,予以对症治疗后好转出院。本病是短暂性脑供血不足导致的一过性的神经功能障碍,一般无意识障碍,历时5-20分钟,可反复发作。症状主要包括以下几种类型:1.前循环颈内动脉系统短暂性脑缺血发作:主要表现为肢体运动功能障碍,最常见症状为半秒内肢体无法行动或麻木;
2.后循环椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作:主要表现为供血失调,突发头晕、意识障碍、双眼黑蒙等。预防本病主要是积极控制高血压、防治动脉硬化、糖尿病、心脏病、高脂血症等危险因素,合理饮食,保持适当体重和心理平衡,不焦虑,戒烟戒酒等可降低短暂性脑缺血发作的发病率。健康者规劝戒烟和不要过量饮酒,摄入低盐低脂饮食,多食新鲜蔬菜,少吃甜食。定期进行健康检查,复查血脂、血糖、经颅多普勒超声,必要时行脑CT和磁共振检查,必要时可行脑血管干预治疗。若发现危险因素,及时选用适当的预防措施,对于高血压患者舒张压平均降低5~10mmHg,持续5年,脑卒中发生的风险降低42%。房颤、心脏病患者可口服抗凝剂和抗血小板聚集剂预防。华法令对房颤患者一级预防可使卒中的发病危险下降60%~70%。
病例来源:爱爱医
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