主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2021.05.03 头颅 CT 未见异常。 05.06 查血常规、肝肾功能电解质未见明显异常，糖化血红蛋白 5.7% ，颈动脉超声示双侧颈动脉血流通畅。 2021.05.08 心电图：正常心电图 2021.05.09 头颈部 CTA ：脑动脉 CTA 未见明显异常。 2021.05.10 头颅 MR ：考虑脑白质脱髓鞘。请结合临床及复查。 2021.05.12 动态心电图：窦性心律，最快心率 121 次 / 分，最慢心率 50 次 / 分，没有超过 2.0 秒的长间歇发生， 291 个室早事件， 3 个房早事件，未检测到 ST 段事件发生； 2021.05.11TCD ： 1.左右大脑前中动脉血管痉挛； 2.左右椎动脉、基底动脉供血不足。 2021.05.11 脑电图：未见明显局灶性改变。

初步诊断

诊断依据

1.短暂性脑缺血发作：定位：患者表现为右侧肢体无力，定位于左侧锥体束；右侧偏身麻木，定位于左侧脊髓丘脑束。综上，定位于纤维集中区域如内囊可能大；定性：患者中年女性，既往高血压病史，发作性右侧偏身麻木无力，症状具有发作性、刻板性，符合血管分布区域，急诊 CT 排除脑出血，诊断考虑脑梗死。 

2 .高血压病 3 级（极高危）：患者发现血压升高 5 年余，血压最高 180+/130mmHg ，平素服用氨氯地平 + 阿利沙坦酯降压，血压控制欠佳，诊断高血压 3 级，合并 TIA ，分类极高危，否认其他可致血压升高的继发因素如肾性、内分泌性等，首先考虑原发性。

鉴别诊断

1.癫痫发作：该病也可出现意识障碍发作，是慢性发作性短暂脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。脑电图如发现痫性发作可以临床确诊。该诊断目前依据不足，进一步查脑电图检查协诊。 

2.低血糖症：当血糖水平低于 2mmol/L 时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识障碍，常见于胰岛 β 细胞瘤或长期服用降糖药的糖尿病患者。该诊断目前依据不足，暂不考虑，继续监测血糖变动。

诊治经过

入院后予以

1.Ⅱ 级护理，监测血压，陪护1人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；

2.进行洼田饮水评估，必要时留置胃管；

3.评估 ABCD2 4 分，予阿司匹林 + 氯吡格雷双抗；阿托伐他汀调脂稳斑；

4.改善微循环：曲克芦丁；护胃：艾普拉唑；保护脑组织：天麻素、倍他司汀、尼麦角林；治疗高同型半胱氨酸血症：腺苷钴胺片。

5.降压：阿利沙坦酯、左旋氨氯地平、多沙唑嗪；抗感染：头孢他啶；化痰：氨溴索；

6.完善头颅 MRI 、头颈部 CTA 、颈部血管超声，评估颅内及颅外段大血管病变情况。

7.卒中危险因素筛查 

8.嘱患者早期肢体功能康复锻炼，同时防止卒中相关性肺炎

9.患者头晕伴右侧肢体麻木无力发作频次较前减少，头颅 MR 阴性，头颈部 CTA 阅片见椎基底动脉纤细，双侧后交通动脉开放，病情 逐渐 平稳， 住院 9天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

此例患者1 周内无明显诱因下发作 2 次头部昏沉不适，伴右侧偏身麻木无力，不能行走，发作过程中意识清楚，无头痛，稍伴有恶心呕吐，持续约 15min 左右恢复正常，经头颅MRI及头颅CTA检查考虑短暂性脑缺血发作，予以对症治疗后好转出院。本病是短暂性脑供血不足导致的一过性的神经功能障碍，一般无意识障碍，历时5-20分钟，可反复发作。症状主要包括以下几种类型：1.前循环颈内动脉系统短暂性脑缺血发作：主要表现为肢体运动功能障碍，最常见症状为半秒内肢体无法行动或麻木；

2.后循环椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作：主要表现为供血失调，突发头晕、意识障碍、双眼黑蒙等。预防本病主要是积极控制高血压、防治动脉硬化、糖尿病、心脏病、高脂血症等危险因素，合理饮食，保持适当体重和心理平衡，不焦虑，戒烟戒酒等可降低短暂性脑缺血发作的发病率。健康者规劝戒烟和不要过量饮酒，摄入低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜，少吃甜食。定期进行健康检查，复查血脂、血糖、经颅多普勒超声，必要时行脑CT和磁共振检查，必要时可行脑血管干预治疗。若发现危险因素，及时选用适当的预防措施，对于高血压患者舒张压平均降低5～10mmHg，持续5年，脑卒中发生的风险降低42%。房颤、心脏病患者可口服抗凝剂和抗血小板聚集剂预防。华法令对房颤患者一级预防可使卒中的发病危险下降60%～70%。