摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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糖尿病合并短暂性脑缺血发作注意双抗治疗,日常积极采取预防性措施

李林林内科-神经内科 副主任医师

更新时间:2022-01-15 08:44

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,农民

【病案介绍】

主诉

3周内发作性眩晕3次

现病史

患者近3月来无明显诱因出现发作性眩晕、视物旋转3次,每次历时约10余分钟。可自行改善。无耳鸣听力下降。为行诊治入院。入院时无明显不适。

既往史

有高血压病史10余年,平时口服吲达帕胺片2.5mgqd,硝苯地平缓释片10mgqd,血压控制在140/90mmHg左右。有2型糖尿病病史10余年,未规范治疗。

查体

T:36.3℃,P:84次/分,R:24次/分,BP:140/90mmHg
神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

头颅磁共振:双侧侧脑室前后角旁可见斑片状长T1长T2信号影显示,FLAIR序列高信号。脑干、右侧侧脑室旁、双侧顶叶皮髓交界处可见斑点状长T1长T2信号影显示,FLAIR序列呈高信号,DWI序列未见扩散受限,病变边界清楚,周围无水肿。脑室系统未见扩大,脑沟脑裂略显增宽。中线结构居中。幕下小脑未见异常。矢状位示垂体形态及信号未见异常。 颅脑MRA所见:基底动脉、双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、右侧大脑后动脉血管显示尚好。左侧大脑后动脉P2段血管显示纤细,局部信号缺失。 随机血糖11.5mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

短暂性脑缺血发作 脑梗塞 左侧大脑后动脉狭窄 高血压3级 极高危 2型糖尿病

诊断依据

1.病史:有高血压病史10余年,平时口服吲达帕胺片2.5mgqd,硝苯地平缓释片10mgqd,血压控制在140/90mmHg左右。有2型糖尿病病史10余年,未规范治疗。

2.症状:3周内发作性眩晕3次。 

3.体征:神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。 

4.辅助检查:头颅磁共振:双侧侧脑室前后角旁可见斑片状长T1长T2信号影显示,FLAIR序列高信号。脑干、右侧侧脑室旁、双侧顶叶皮髓交界处可见斑点状长T1长T2信号影显示,FLAIR序列呈高信号,DWI序列未见扩散受限,病变边界清楚,周围无水肿。脑室系统未见扩大,脑沟脑裂略显增宽。中线结构居中。幕下小脑未见异常。矢状位示垂体形态及信号未见异常。    

颅脑MRA所见:基底动脉、双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、右侧大脑后动脉血管显示尚好。左侧大脑后动脉P2段血管显示纤细,局部信号缺失。    随机血糖11.5mmol/L。

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血:突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症,伴或不伴意识障碍,无局灶性神经系统体征,CT和脑脊液检查有助诊断。 

2.梅尼埃病:发作性眩晕、恶心、呕吐,每次发作时间超过24h,伴耳鸣、耳阻塞感,无神经系统定位体征。 

3.心脏疾病:可因阵发性全脑供血不足出现头昏,晕倒、意识丧失,但常无神经系统局灶性症状和体征,动态心电图,超声心动图常有异常。 

4.颅内占位:如脑肿瘤、脑脓肿等,可呈卒中样发病,出现局灶性神经系统阳性体征,CT或MRI有助诊断。 

5.脑出血:多为60岁以下,动态起病,病情进展快,伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,发病时血压明显升高,出血量小时可与脑梗死相似,头颅CT发现出血灶有助诊断。

诊治经过

患者入院后给予阿司匹林肠溶片0.1qd+硫酸氢氯吡格雷片75mgqd双抗治疗。同时监测调整血糖血压。入院后血压控制尚可,血压波动在135/80mmHg左右。监测血糖提示波动在7.3-21.8mmol/L之间。因患者不同意注射胰岛素,给予口服盐酸二甲双胍缓释片1.0qd。住院1周监测血糖提示血糖波动在6.5-15.2mmol/L之间。将盐酸二甲双胍缓释片调整为1.5qd。患者入院后未再有发作性眩晕。住院8天出院。出院时无不适。

诊断结果

短暂性脑缺血发作 脑梗塞 左侧大脑后动脉狭窄 高血压3级 极高危 2型糖尿病 颈动脉硬化

【分析总结】


本例患者老年男性,发作性眩晕为主要症状,结合入院后检查,考虑和颈动脉硬化以及大脑后动脉狭窄有关。虽然头颅磁共振有脑干梗死,但患者为发作性症状,非本次就诊的责任病灶。但患者有糖尿病病史10余年,平素测量血糖偏高,但未曾治疗过,长期高血糖容易导致大血管、微血管病变,引起心、脑、肾等重要脏器的功能障碍。本例患者为短暂性脑缺血发作,符合双抗的适应症。所以入院后即给予双抗治疗。出院后除了继续双抗以外,要良好控制血糖。糖尿病饮食,加强运动,控制体重,预防心脑血管疾病的发生。

病例来源:爱爱医

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