主诉

现病史

患者 2021-05-01 04:00 无明显诱因出现右侧肢体乏力，表现为右上肢抬举费力，右下肢走路拖拽，伴有口齿含糊。不伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转及视物双影，无耳鸣、耳聋，无黑曚、意识丧失、肢体抽搐，无肢体麻木，无腹泻、腹胀，无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等。遂至我院急诊就诊，查头颅 + 胸部 CT ： 

1. 皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查。 

2. 两肺纹理增强，建议结合临床。 

3. 主动脉及冠状动脉钙化。查 B 型钠尿肽前体 414.0 ↑ pg/mL ，葡萄糖 6.61 ↑ mmol/L ，予肝肾功能，电解质，心肌酶标志物，凝血常规，血粘度基本正常。现为求进一步治疗，急诊拟诊 “ 脑梗死 ” 收入病房。 此次发病以来，患者精神软，胃纳欠佳，夜眠可，大小便如常，近阶段体重无明显改变。

既往史

查体

辅助检查

头颅 + 胸部 CT ： 

1. 皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查。 

2. 两肺纹理增强，建议结合临床。 

3. 主动脉及冠状动脉钙化。查 B 型钠尿肽前体 414.0 ↑ pg/mL ，葡萄糖 6.61 ↑ mmol/L ，予肝肾功能，电解质，心肌酶标志物，凝血常规，血粘度基本正常。

（ 05-05 ）头颅 MRI ： 

1. 左侧放射冠区急性期脑梗塞。 

2. 右侧小脑软化灶，皮层下动脉硬化性脑病（脑萎缩、腔隙灶、脱髓鞘）。 

（ 05-06 ）辅检：头颅 CTA ： 

1. 双侧颈内动脉虹吸多发钙化斑块伴管腔轻 - 中度狭窄；右侧椎动脉纤细；建议 DSA 。 

2. 脑动脉硬化。

初步诊断

诊断依据

1.脑梗死：定位：患者， 61 岁男性，主诉：右侧肢体乏力 7 小时。患者 2021-05-01 04:00 无明显诱因出现右侧肢体乏力，表现为右上肢抬举费力，右下肢走路拖拽，伴有口齿含糊。查体：口齿含糊，右侧肢体肌力 4 级，定位于左侧皮质脊髓束；定性：患者老年男性，既往高血压病史，长期吸烟、饮酒史，此次急性起病，症状符合血管分布区域，急诊 CT 排除脑出血，诊断考虑脑梗死。 

2.高血压病 3 级（极高危）：既往高血压病史 30 余年，收缩压最高达 180mmHg ，平时口服 “ 马来酸依那普利 ” 治疗，血压控制可。故诊断为高血压病，患者合并脑梗死，故危险分层为很高危，患者否认继发性血压升高的因素，如肾性、血管性、内分泌性等，考虑为原发性高血压病可能性大。 

3.冠状动脉支架植入后状态：患者心脏支架置入术后 4 年，平日口服 “ 阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔 ” 。故考虑该诊断。

鉴别诊断

1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或 由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。 

2.卵圆孔未闭（ PFO ）相关性卒中： PFO 是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

1.Ⅱ 级护理，监测血压，陪护 1 人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；

2.进行洼田饮水评估；

3.二级预防：予阿司匹林、阿托伐他汀调脂稳斑；

4.改善微循环：血栓通、曲克卢汀、丁苯酞、倍他司汀；护胃：艾普拉唑（既往反流性食管炎）；保护脑组织：乙酰谷酰胺（偶有枕神经痛）。

5.完善头颈部 CTA 、颈部血管超声，评估颅内及颅外段大血管病变情况。

6.卒中危险因素筛查。

7.嘱患者早期肢体功能康复锻炼，同时防止卒中相关性肺炎。经积极治疗患者肢体乏力好转，精神状态好，胃纳好， 住院 10天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

此例患者有高血压，冠心病史，此次出现右侧肢体乏力，表现为右上肢抬举费力，右下肢走路拖拽，伴有口齿含糊。不伴头晕、头痛，头颅 MRI ： 

左侧放射冠区急性期脑梗塞。予以对症治疗后症状好转。脑梗塞是可以预防的，首先要积极运动，适当锻炼，还有控制体重，避免太胖，还有戒烟酒，尼古丁能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。要合理饮食，多喝水，多吃富含钾的食物，最后要保持情绪稳定，乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。平日建议患者清淡、低盐、低脂、低糖饮食。盐敏感型的高血压患者需低盐饮食，即限制盐的摄入量。动脉粥样硬化或高血脂的高血压患者，需低脂饮食，少油，可食瘦肉、高蛋白、蛋清，少食肥肉、动物内脏、蛋黄。合并血糖增高或者血糖偏高患者，需控制糖摄入量。