反复发作性头晕3年，加重1天（修改）
王瑞香妇产科-妇产科综合 护师
更新时间：2019-11-26 09:04
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【病案介绍】
主诉
反复发作性头晕3年，加重1天
现病史
患者3年前无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。5－6天发作一次，每次持续约5－10分钟，休息后症状好转或缓解，呈间歇性发作，6天前受凉后感腰痛不适，弯腰或负重时疼痛加重，伴左臀部及左下肢麻木，今晨后头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无抽搐。在外未经治疗。遂我院就诊，门诊医师经初步检查后以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。
既往史
脑梗塞病史3年，“腰椎间盘突出”病史5年，平时未正规治疗，否认肝炎结核传染病及密切接触史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，生活规律，无烟酒嗜好史。无毒物接触处史。
月经及婚育史：月经规律，量中等，无痛经史，21岁结婚，育有2子2女，爱人及子女身体健康，
家族史：否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
T：36.3℃ P:72次/分 R：19次/分 Bp：120/80mmHg
老年女性，发育正常，营养一般，精神差，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力可。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，剑突下无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，双上肢握力可，双下肢无水肿。双下肢肌力正常，肱二、三头肌反射、双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征均未引出。
辅助检查
颅脑、腰椎CT:颅脑未见异常。L3/4、L4/5椎间盘膨出。腰椎骨质增生。
心电图：非特异性T波改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作
2.脑梗塞
3.腰椎间盘膨出
4.冠心病
鉴别诊断
1.脑出血：好发年龄50－60岁多见，多有高血压病史，常有情绪激动、活动用力的诱因，临床症状常在数分钟至数小时内达到高峰，主要为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、血压升高。CT脑检查偶有高密度影。
2.蛛网膜下出血：多发年龄在40－60岁，主要病因是动脉瘤、血管畸形、动脉粥样硬化。急骤起病，出现剧烈头痛、呕吐。多为一过性的昏迷。有脑膜**征或玻璃体后片状出血.CT表现蛛网膜下可见高密度影。
诊断依据：
1.脑梗塞病史3年。
2.反复发作性头晕3年，加重1天。
3.查体：心音低钝。
4.颅脑、腰椎CT:颅脑未见异常。L3/4、L4/5椎间盘膨出。腰椎骨质增生。心电图：非特异性T波改变。
诊治经过
1.内科护理常规；
2.给予吡拉西坦氯化钠促进脑细胞代谢，辛伐他汀片降脂，阿司匹林肠溶片、奥扎格雷钠注射液抗血小板，银丹心脑通软胶囊活血化瘀及对症治疗。
3.14天后复查颅脑CT。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
病例来源：爱爱医
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全部评论
1.短暂性脑缺血发作脑梗塞，腰椎间盘膨出，冠心病，医嘱给予吡拉西坦氯化钠促进脑细胞代谢，辛伐他汀片降脂，阿司匹林肠溶片、奥扎格雷钠注射液抗血小板，银丹心脑通软胶囊活血化瘀等对症治疗，住院治疗后患者症状有所减轻，继续治疗定期复查CT检查。