主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2021.05.10 胸部 CT ：右肺上叶双发磨玻璃结节，右肺下叶及左肺上叶舌段纤维灶，余两肺纹理增强。 （ 05.20 ）血常规、 C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌标志物、 D 二聚体、 NTPRO BNP 基本正常。 （ 05.18 ）心超：左室舒张功能欠佳。 （ 05.18 ）正常心电图。 (05.19-20 ）动态血压： 24h 平均压 135/78mmHg ，白天平均压 139/81mmHg ，夜间平均压 120/70mmHg ，清晨血压 124/74mmHg 。 （ 05.19-20 ）动态心电图：窦性心律，最快128 次 / 分，最慢 55 次 / 分，平均 84 次 / 分，没有超过 2.0 秒长间歇发生。没有室早、房早事件。在通道 3 监测到多次 ST 段压低事件，最大压低 -0.26mv 。

初步诊断

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ：患者，男性， 47 岁，既往高血压、吸烟史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 反复活动后胸闷胸痛 10 余年，再发 1 周。 ” 入院。查体：血压 133/85mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 75 次 / 分， 律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断，患者一般体力活动轻度受限，故考虑该心功能分级。 

2. 高血压病 1 级（极高危）：患者高血压病史数年，血压最高 150/90mmHg ，目前长期服用替米沙坦 40mgqd 控制血压，未规律监测血压。合并心绞痛，考虑该分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予 

1.内护 II 级，低盐低脂饮食，监测血压，吸氧 prn ； 

2.抗血小板聚集：阿司匹林； 

3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀； 

4.控制血压、改善心肌重构：替米沙坦（自备）； 

5.扩血管：单硝酸异山梨酯； 

6.营养心肌、改善循环：力素、丹参多酚酸； 

7.控制心率、减少心肌氧耗：美托洛尔缓释片。 

2021.05.19 造影见冠脉呈左优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：中段 50% 狭窄，血流 TIMI 3 级； LCX: 未见狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：无明显狭窄，血流 TIMI3 级。肾动脉造影：双侧肾动脉未见明显狭窄。经积极治疗患者症状好转， 无胸闷，胸痛，住院8天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果