摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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47岁大叔,反复胸痛10余年,首要考虑的是冠心病

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-24 09:43

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病例摘要

【基本信息】男,47岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级(极高危)

【治疗方案】1.抗血小板聚集:阿司匹林2.调脂稳定斑块:阿托伐他汀3.控制血压、改善心肌重构:替米沙坦(自备)4.扩血管:单硝酸异山梨酯5.营养心肌、改善循环:力素、丹参多酚酸6.控制心率、减少心肌氧耗:美托洛尔缓释片

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠心病

【病案介绍】

主诉

反复活动后胸闷胸痛 10 余年,再发 1 周

现病史

患者 10 余年前活动后反复出现胸闷胸痛不适,位于心前区,为憋闷感、隐痛,阵发性发作,每次持续 10-15min 可缓解,伴左上肢、后背部放射痛,有心悸气短不适,患者曾于外院就诊,行心电图、动态心电图等检查(具体不详),未行冠脉造影术,诊断冠心病,长期服用丹参滴丸。 1 周前患者胸闷胸痛症状再发,性质同前,无发热,无咳嗽咳痰,无头晕头痛,无黑矇晕厥,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无阵发性呼吸困难,昨日至我院就诊,查随机葡萄糖 6.67mmol/L↑ ;血钾 3.47mmol/L↓ ;肌钙蛋白 I 、栓溶二聚体基本正常。现为进一步治疗,拟 “ 冠心病 ” 收入院。 发病以来,患者精神、食欲可,睡眠一般,大小便正常,体重无变化。

既往史

高血压病史数年,血压最高 150/90mmHg ,目前长期服用替米沙坦 40mgqd 控制血压,未规律监测血压。

查体

T:36.6℃,P:75次/分,R:19次/分,BP:150/74mmHg
发育正常,营养良好,步入病房,神志清楚,呼吸正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味,唇绀不明显,伸舌居中,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。 两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,未扪及震颤,心浊音界无明显扩大,心率 75 次 / 分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波。全腹软,无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛。四肢无畸形,双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

2021.05.10 胸部 CT :右肺上叶双发磨玻璃结节,右肺下叶及左肺上叶舌段纤维灶,余两肺纹理增强。 ( 05.20 )血常规、 C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌标志物、 D 二聚体、 NTPRO BNP 基本正常。 ( 05.18 )心超:左室舒张功能欠佳。 ( 05.18 )正常心电图。 (05.19-20 )动态血压: 24h 平均压 135/78mmHg ,白天平均压 139/81mmHg ,夜间平均压 120/70mmHg ,清晨血压 124/74mmHg 。 ( 05.19-20 )动态心电图:窦性心律,最快128 次 / 分,最慢 55 次 / 分,平均 84 次 / 分,没有超过 2.0 秒长间歇发生。没有室早、房早事件。在通道 3 监测到多次 ST 段压低事件,最大压低 -0.26mv 。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级(极高危)。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) :患者,男性, 47 岁,既往高血压、吸烟史,存在冠心病危险因素,此次因 “ 反复活动后胸闷胸痛 10 余年,再发 1 周。 ” 入院。查体:血压 133/85mmHg ,神志清楚,呼吸平稳,口唇无发绀。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗,未闻及罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界无扩大,心率 75 次 / 分, 律齐,心音无亢进、减低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断,患者一般体力活动轻度受限,故考虑该心功能分级。 

2. 高血压病 1 级(极高危):患者高血压病史数年,血压最高 150/90mmHg ,目前长期服用替米沙坦 40mgqd 控制血压,未规律监测血压。合并心绞痛,考虑该分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎:也可表现为胸痛及 ST 段抬高,但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等,该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征:患者出现胸骨中段后方胸闷症状,伴反酸、恶心、呕吐,警惕此诊断可能,但一般本病与体位改变有关,平卧症状加重,与本患者情况不符,且心电图有心肌缺血表现,需进一步完善检查,必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予 

1.内护 II 级,低盐低脂饮食,监测血压,吸氧 prn ; 

2.抗血小板聚集:阿司匹林; 

3.调脂稳定斑块:阿托伐他汀; 

4.控制血压、改善心肌重构:替米沙坦(自备); 

5.扩血管:单硝酸异山梨酯; 

6.营养心肌、改善循环:力素、丹参多酚酸; 

7.控制心率、减少心肌氧耗:美托洛尔缓释片。 

2021.05.19 造影见冠脉呈左优势型; LM :未见狭窄; LAD :中段 50% 狭窄,血流 TIMI 3 级; LCX: 未见狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :无明显狭窄,血流 TIMI3 级。肾动脉造影:双侧肾动脉未见明显狭窄。经积极治疗患者症状好转, 无胸闷,胸痛,住院8天,经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级(极高危)。

【分析总结】


此例患者,既往有胸闷胸痛症状,未做冠脉造影,未正规治疗,此次加重来院,肌钙蛋白心电图正常,住院后完善冠脉造影确诊心绞痛,积极治疗后好转。年轻人心绞痛常是因体力劳动,或者是情绪激动而诱发。年轻人爱冲动或者不注意生活规律,经常性熬夜或者暴饮暴食,吸烟过度,造成心动过速时就会发病。疼痛发生在体力劳动或激动当时,典型的心绞痛常常在诱发条件相似的情况下发生,痛觉产生的原因可能是在缺血、缺氧的情况下,心肌内聚集过多的代谢产物,如乳酸等酸性物质,刺激心脏内的自主神经,传入神经纤维末梢达到大脑,产生痛觉。位于胸骨体的上段或中段之后,可波及心前区。所以无冠心病患者但是有早发心血管病家族史、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症等,应首先积极治疗原发病。例如糖尿病、高血压、戒烟、低盐低脂低糖饮食、强化训练、减轻体重等。对冠心病患者,除以上注意事项外,应首先规律服用药物治疗,适当训练,运动量以不出现冠心病心绞痛症状为标准,冬季运动应注意保温,常备硝酸甘油。

病例来源:爱爱医

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解瑞连 妇产科综合医师

学习了冠状动脉粥样硬化性心脏病

王桂英 心理咨询科国家二级心理咨询师

病历很规范!

贺怀珠 中医儿科副主任医师

学习了,谢谢分享。可以配合中药调理身体。

孙向阳 心血管内科主任医师

已经学习了,谢谢分享

李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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梅艳荷 中西医结合科医师

病历叙述详细,已学习,感谢?

孙向阳 心血管内科主任医师

很好的一个病历,学习了,受益了

李洪宇 心血管内科主任医师

学习了