发作性左侧肢体无力1天，短暂性脑缺血发作一例
发布人：
原华英内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2019-08-16 08:31
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【病案介绍】
主诉
发作性左侧肢体无力1天。
现病史
患者于今晨约1时醒来发现左侧肢体无力，休息约2小时症状缓解；今日上午8时再出现左侧肢体无力，约2小时症状缓解。为进一步治疗入院。入院时可***行走。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、活动后视物旋转，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲好，大便正常，小便频数。
既往史
平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，患高血压15年，血压最高180/100mmHg，间断服降压药。听力减退5年，间断左耳渗出液体。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
查体
T：36.0℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：160/98mmHg
T:36.0℃ ,P:64次/分,R:20次/分,BP:160/98/mmhg。体温36.0℃ 脉搏64次/分 呼吸20次/分 血压160/98mmHg 扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力减退。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，双侧鼻唇沟对称。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。肢体肌力5级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。
辅助检查
生化：*γ-谷氨酰转肽酶67U/L，胆碱酯酶3882U/L，同型半胱氨酸156.6umol/L。心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图不正常 频繁多源房早 T波异常 肢导低电压。颈部血管超声诊断: 右侧颈总动脉斑块形成。心脏超声诊断: 左室舒张功能减低。超声诊断: 右肾囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
短暂性脑缺血发作
高血压3级 极高危
腔隙性脑梗死
亚急性分泌性中耳炎
诊断依据
1、病史：患高血压15年。听力减退5年。吸烟40年。
2、症状：发作性左侧肢体无力1天。
3、体征：体温36.0℃ 脉搏64次/分 呼吸20次/分 血压160/98mmHg 扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力减退。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，双侧鼻唇沟对称。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。肢体肌力5级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。
4、辅助检查：即刻血糖：6.1mmol/L；心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图不正常 频繁多源房早 T波异常 肢导低电压。头颅CT诊断：双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心腔隙性脑梗塞。颈部血管超声诊断: 右侧颈总动脉斑块形成。心脏超声诊断: 左室舒张功能减低。超声诊断: 右肾囊肿。家属不接受头颅MRI+MRA检查.
鉴别诊断
1、脑出血：多有高血压及动脉粥样硬化病史，突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者伴意识障碍，见局灶性体征，头颅CT见片状高密度影。
2、蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜**征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT见脑沟、裂、池密度增高影。
3、颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。
诊治经过
予以双联抗血小板聚集、改善循环、调控血压、脑保护、他汀类药等对症治疗；住院10天；患者无发作性肢体无力。血压控制良好。
诊断结果
短暂性脑缺血发作
高血压3级 极高危
腔隙性脑梗死
亚急性分泌性中耳炎
隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病
频发房性早搏
颈动脉硬化斑块形成
高同型半胱氨酸血症
肾囊肿（右）
【分析总结】
患者老年男性，既往有高血压病、吸烟史，有明确的脑血管病危险因素；此次急性起病，有反复发作的、短暂的脑神经功能障碍，约2小时症状缓解，每次发作表现一致，未留后遗症状，结合体征及头颅CT，诊断：短暂性脑缺血发作。积极予以双联抗血小板聚集、稳定斑块、调控血压、脑保护等对症治疗，后病情平稳。短暂性脑缺血发作短期卒中评估，ABCD2评分：6分，发生卒中的风险很高，90天卒中风险为10-20%，发作间隔时间短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性短暂性脑缺血发作是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。积极二级预防。
病例来源：爱爱医
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