主诉

头痛头晕5天，恶心呕吐4小时。

现病史

患者5天前感冒后出现头痛、头晕，头痛为左侧颞部阵发性疼痛，头晕呈非旋转性，无法热，无恶心、呕吐，就诊于当地诊所，给予输液、肌注及口服药物治疗（具体药物不详）。4小时前患者出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性及咖啡样物，无性格改变、行为异常，无意识障碍，无肢体活动不灵。为进一步治疗急来我院，行颅脑CT示多发腔隙性脑梗死，以“病毒性脑炎”收入病房。自发病以来，患者进食较少，夜间睡眠欠佳，大小便无异常。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、2型糖尿病、脑梗塞病史；否认其他慢性病史；否认肝炎、结核、疟疾、伤寒等传染病病史以及其密切接触史；否认重大手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：35.3℃，P：60次/分，R：16次/分，BP：141/86mmHg
T:35.3℃ ,P:60次/分,R:16次/分,BP:141/86mmhg。神志清，精神稍差，言语清晰、流利，双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，鼻唇沟等深浅，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验正常，全身深、浅感觉对称存在。双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。

辅助检查

（2018-01-19于本院） 随机血糖：2.3mmol/L； 心电图：窦性心律，正常心电图； 颅脑CT：多发腔隙性脑梗死。

初步诊断

病毒性脑炎、上呼吸道感染、脑梗死。

鉴别诊断

1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。活动后头痛加重，本患者不符。 2. 颅内感染：头痛、恶心呕吐、发热，可出现脑膜**征、病理征，腰穿脑脊液检测压力可增高，细胞数及蛋白增高，脑脊液中可查到病原菌。不病人目前不能排除。 3.脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT可见脑实质内高密度病灶。本病人可排除。

诊治经过

入院之后立即予以抗病毒、补液、改善血糖、保护胃粘膜等治疗。同时积极完善辅助检查：血常规：白细胞:2.76×10^9/L↓、中性粒细胞%:52.6；血常规：甘油三酯:0.71mmol/L、总胆固醇:3.86mmol/L、同型半胱氨酸:6.38umol/L、高密度脂蛋白:1.06mmol/L、低密度脂蛋白:2.48mmol/L；TCD：未见明显异常。颈动脉超声：1.颈动脉内膜不均匀增厚；2.右侧椎动脉管径全程纤细，血流速度减低，血流阻力指数增高；3.右侧锁骨下动脉斑块。 入院第三天早晨再次发作头晕，伴恶心，症状持续约30分钟可自行缓解，无视物旋转，无言语、肢体活动障碍，患者无头痛，轻微咳嗽，无咳痰、流涕，无发热，进食、睡眠可，大、小便正常。查体：BP128/74mmHg，神志清，精神可，言语清晰、流利。言语清晰、流利，双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，鼻唇沟等深浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验正常，全身深、浅感觉对称存在。双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。目前患者患者发作性头晕伴恶心，为脑缺血发作，考虑诊断短暂性脑缺血发作（频发）成立。目前血常规等辅助检查不支持病毒性脑炎诊断，可以排除。治疗上，给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、止晕、对症治疗，继续给予抗病毒治疗，注意休息，多饮水，完善颅脑MRI+MRA检查，观察病情变化。 入院第六天，患者无头晕发作，无恶心、呕吐，进食、睡眠可，大、小便正常。查体：BP115/77mmHg，神经系统查体未见明显异常。B超：脾大，厚约4.6cm，肝胆胰双肾输尿管膀胱前列腺未见明显异常。复查血常规：白细胞:2.79×10^9/L↓、中性粒细胞%:46.1↓。患者白细胞仍偏低，不排除病毒感染所致，继续给予升白细胞药物治疗，注意监测，必要时血涂片、骨穿检查；患者B超提示脾大，可请血液科会诊进一步明确原因。患者及其家属表示了解病情，要求今日出院，表示出院后自行到血液科复诊。给予办理出院手续。嘱出院后继续口服药物治疗。

诊断结果

短暂性脑缺血发作（频发）、脑梗死、白细胞减少。

短暂性脑缺血发作的诊断主要是依靠详细病史，即突发性、反复性、短暂性和刻板性特点，结合必要的辅助检查而诊断，必须排除其他脑血管病后才能诊断。这个病人开始的时候短暂性脑缺血发作的表现并不明显，而随着时间的推移，当病人再次发生头晕之后，结合病史以及发作的状况来看才可以确诊为短暂性脑缺血发作；同时由于辅助检查等相关状况的不支持，进而逐渐排除了病毒性脑炎的诊断。所以疾病的诊断有时候也需要一定的过程，就像抽茧拨丝一样，要经过一定的判断发展才能够逐渐的明朗。 短暂性脑缺血发作为慢性反复发作性临床综合征，发作期间可出现明显的局限性脑功能障碍表现。从而影响患者的生活质量和工作能力，不同程度地削弱患者的社会适应能力。一般认为：发作后脑梗死发生率第1个月为4%～8%，第1年为12%～13%，在5年后达24.29%，第1个5年内每年的脑血管病的发生率为5.9%。罹患TIA后，患者对于疾病的预后极为担心，从而导致焦虑、多疑、抑郁等情感障碍。负性情绪可影响神经内分泌系统，加重心理状态的改变。 另外，短暂性脑缺血发作的预后与高龄体弱、高血压、糖尿病、心脏病等均有关系，如果不能及时控制TIA发作，可能最后导致脑血管病发作，如果及时治疗TIA发作则预后良好。