【病案介绍】
主诉
发现口齿不清伴左侧肢体麻木、乏力 6 小时余。
现病史
患者 2021.05.11 下午 14 点入睡时正常， 15 点醒来后感口齿不清、右侧肢体麻木无力，行走不稳，右上肢能抬举，能自觉无力，右下肢能行走，但行走时拖拽，伴头晕、恶心，无视物旋转，无视物模糊，无肢体抽搐，无意识丧失，无大小便失禁等不适，遂于 19:09 至我院急诊就诊，当时测血压 184/108mmHg ， 19:37 完善头颅 CT 提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，胸部 CT 提示两肺纹理增粗。复测血压仍大于 180/80mmHg 。 20:00 完善头颅 MRI+DWI+3D-TOF-MRA 提示左侧脑干及基底节多发急性梗死灶（ T2WI 已有病灶）；颅内大血管未见明显狭窄。急查血常规 CRP 提示血小板计数 277*10^9/L 。凝血常规提示 INR 0.87, 。随机葡萄糖 15.87mmol/L 。肝肾功能、钾钠氯、肌钙蛋白 I 定量、溶栓二聚体等未见明显异常。因超出时间窗，急诊未予溶栓治疗，现为进一步治疗，拟诊 “ 脑梗死 ” 收入病房。
患者起病以来，精神可，胃纳可，大小便正常，近阶段体力、体重无明显改变。
既往史
患者发现血糖升高 20 余年，长期服用消渴丸（ 6 丸 bid ）、格列美脲片（ 4mg qd ）、盐酸二甲双胍缓释片（ 1.0g bid ），空腹血糖控制在 12mmol/L 。
患者发现血压升高 5 月余，最高血压大于 180/80mmHg ，未予降压药物治疗，未监测血压。
查体
T：36.8℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：137/62mmHg
意识清楚，对答切题，无智能减退，记忆力、计算力、定向力正常。右利手。口齿含糊。颅神经检查：嗅觉正常，近视力及远视力正常，初测视野正常。眼睑无下垂，无斜视，眼球无突出及凹陷，双侧瞳孔等大等圆约 0.30cm ，位置居中，光反射灵敏，调节反射正常。眼球运动正常，无复视，水平眼震阴性。面部感觉正常，角膜反射双侧对称存在。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌肌力正常。下颌居中，张口有力，下颌反射正常。双侧鼻唇沟等对，伸舌居中。软腭运动正常，咽反射正常。耸肩有力，转颈有力。舌肌无萎缩，舌肌无颤动。运动与共济：肌营养正常，肌张力正常，叩击性肌强直反射正常。无不自主运动，无肌束震颤。肌力：双侧上肢肌力 5 级，右下肢轻瘫试验阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验阴性。反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（ ++ ）， Hoffman 征阴性。掌颏反射阴性。腹壁反射上（ ++ ），中（ ++ ），下（ ++ ）。双侧膝反射，踝反射（ ++ ）。髌阵挛、踝阵挛阴性。病理征：右侧病理征阳性。感觉：皮层复合觉、位置觉、振动觉、运动觉正常。双侧针刺觉等对。脑膜刺激征：颈项无强直，克氏征、布鲁津斯征阴性。 NIHSS 评分 3 分，吞咽功能评估提示吞咽功能正常， MRS 评分 3 分。
辅助检查
2021.05.1119:37 完善头颅 CT 提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，胸部 CT 提示两肺纹理增粗。复测血压仍大于 180/80mmHg 。 20:00 完善头颅 MRI+DWI+3D-TOF-MRA 提示左侧脑干及基底节多发急性梗死灶（ T2WI 已有病灶）；颅内大血管未见明显狭窄。急查血常规 CRP 提示血小板计数 277*10^9/L 。凝血常规提示 INR 0.87, 。随机葡萄糖 15.87mmol/L 。肝肾功能、钾钠氯、肌钙蛋白 I 定量、溶栓二聚体等未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
多发性脑梗死、高血压病 3 级（极高危）,2 型糖尿病
诊断依据
多发性脑梗死：患者，老年女性，因 “ 发现口齿不清伴左侧肢体麻木、乏力 6 小时余 ” 入院。患者 2021.05.11 下午 14 点入睡时正常， 15 点醒来后感口齿不清、右侧肢体麻木无力，行走不稳，右上肢能抬举，能自觉无力，右下肢能行走，但行走时拖拽，伴头晕、恶心，头颅 CT 提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，头颅 MRI+DWI+3D-TOF-MRA 提示左侧脑干及基底节多发急性梗死灶（ T2WI 已有病灶）；颅内大血管未见明显狭窄。神经系统查体提示口齿含糊，右下肢轻瘫试验阳性，右侧病理征阳性。故诊断。
高血压病 3 级（极高危）：患者发现血压升高 5 月余，最高血压大于 180/80mmHg ，合并糖尿病，故诊断。
2 型糖尿病：患者发现血糖升高 20 余年，长期服用消渴丸（ 6 丸 bid ）、格列美脲片（ 4mg qd ）、盐酸二甲双胍缓释片（ 1.0g bid ），空腹血糖控制在 12mmol/L 。故诊断。
抑郁状态：患者情绪低落，反复哭泣，故诊断。
鉴别诊断
1.短暂性脑缺血发作：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在 30 分钟内完全恢复，不超过 24h 。该患者症状持续性存在，目前不考虑。
2.MELAS ：青年病人突发卒中、偏瘫、皮质盲等需考虑，可见颞顶枕叶皮质多灶性损害，病灶范围一般与主要血管分布不一致。血和脑脊液乳酸增高者可诊断。该患者目前依据不足。必要时进一步检查鉴别。
诊治经过
患者入院后予 Ⅱ 级护理，洼田饮水试验评估，糖尿病饮食，测血压、心率 qd ，葡萄糖测定 ( 干化学法简易血糖测定仪 )×4 次 , 陪护 1 人，急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成，控烟及健康教育，防跌倒。予抗血小板（肠溶阿斯匹林、氯吡格雷片 ) 、保护胃粘膜（雷贝拉唑钠肠溶胶囊）、稳定斑块（阿托伐他汀钙片 ) 等治疗。目前患者一般情况可，精神状态好，无明显后遗症， 住院 13 天，上级医师查房后 准予出院。
诊断结果
多发性脑梗死,高血压病 3 级（极高危）,2 型糖尿病
【分析总结】
此例患者，中年女性，醒来后感口齿不清、右侧肢体麻木无力，行走不稳，右上肢能抬举，能自觉无力，右下肢能行走，但行走时拖拽，伴头晕、恶心，头颅 CT 提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，超过时间窗，无法溶栓，住院积极治疗后好转出院。
这里强调一下，当病人出现急性血管堵塞导致脑梗死之后，应该尽早去开通血管，4.5小时之内可以用静脉溶栓的办法，所谓静脉溶栓就是把可以溶解血栓的药物，通过血管打到病人体内溶解栓子，方法非常简单，也被全世界证明总体有效、安全，但要强调所有的溶栓药物都有出血风险。明明是血管堵了，为什么还会有出血风险呢？即使不开通，栓子在体内经过一段时间，不打任何溶栓药物也会溶解，由于血管壁本身也会缺血出现死亡，所以血管再通之后会出现自然的脑出血转换。溶栓之后出血转化的风险不会增高太多，但是打完溶栓药之后会增加出血的风险，一般在3%-6%，而3%-6%进行静脉溶栓之后的出血，只有1%左右才会出现病人死亡或者明显加重。
如果病人在3个小时之内到医院，其实绝大多数病人都是具有静脉溶栓的指征，除非已经发现大面积的脑梗死，或者血压高没有得到控制，或者是病人在这之前刚刚经历过很大的手术、有很大的内出血，如消化道出血，甚至脑出血病史，才是不适合溶栓的病人。一般医生会很快告诉是不是适合静脉溶栓，如果医生确定是适合溶栓的病人，希望家属或者病人能够尽快签署知情谈话同意，以便医生把溶栓药物尽早尽快地打到病人血管里面去，来开通血管、恢复脑血流，抢救濒临死亡的脑细胞，减少病人残疾挽救病人的生命。
病例来源：爱爱医
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全部评论
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己学习，谢谢分享！
已学习，***
这个情况基层医院很难处理
受益匪浅
时间就是生命
学习了
已学习，受益匪浅，***
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必须严格掌握师院窗口。
学习了，很有指导意义，
很好的分享！学习了！
这病历典型，也很实用
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非常好的病例，已学习，
已经学习了
科学就医，时间就是生命
中医叫痰蒙清窍，肺循环不但要实现血氧代谢，还要排痰。肺纹理增强意味着代谢障碍，导致血液浑浊，垃圾积累，体液中血糖、血脂、粘液质过多，形成血栓。痰饮随身体温度升高而上浮颠顶，导致功能异常。融栓时以出现大量排痰现象为最有效。
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