摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年人心绞痛可出现胸闷、胸憋,胸痛时间通常小于半小时

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-07 08:58

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病例摘要

【基本信息】女,56岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病+稳定性心绞痛+心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 )+高血压病 3 级(极高危)

【治疗方案】抗血小板(氯吡格雷)+改善内皮功能、稳定斑块(瑞舒伐他汀)+改善心肌重构(苯磺酸氨氯地平); 5. 改善心肌代谢(盐酸曲美他嗪缓释片)+改善微循环、改善心肌代谢(二丁酰环磷酰胺、丹参多酚)

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心绞痛

【病案介绍】

主诉

间断胸痛1月余,加重2天

现病史

患者 1 月前劳累后反复出现胸痛症状,位于心前区,呈针刺样,持续时间短约 2-3 分钟,休息可好转,无胸前及肩背部放射痛,期间伴头晕,无恶心、呕吐,无大汗淋漓,无头痛、黑曚、晕厥,无气促、浮肿、少尿,无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难,期间曾中山医院就诊,完善相冠状动脉 CT 检查示:左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄,左前降支中段走形贴近心肌;院外患者长期口服 “ 氯吡格雷、瑞舒伐他汀、盐酸曲美他嗪 ” ,患者症状缓解不明显。 2 天前,患者症状较前加重,诉疼痛次数较前增加,故为进一步治疗,来我院就诊,以 “ 冠心病 ” 收入我科。 本次发病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大小便正常,体重无变化。

既往史

患者 20 年前诊断 “ 高血压 ” ,现长期口服 “ 苯磺酸左旋氨氯地平1片 口服 qd ” ,血血压未监测;

查体

T:36.6℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:136/75mmHg
发育正常,营养中等,体型正常,步入病房,步态正常,神志清楚,体位自主,查体合作,口齿清楚,呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦无压痛,鼻唇沟对称。口唇不发绀,伸舌居中,咽不充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线,未触及震颤,心界临界,心率 70 次 / 分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。全腹平坦,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-) ,肠鸣音 2~3 次 / 分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动可,双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称 且正常。四肢肌力 V 级,肌张力正常。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

( 04.09 )冠状动脉 CT 检查示:左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄,左前降支中段走形贴近心肌;( 05.13 我院)心电图:未见明显异常;余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。 ( 05.20 ) 1 、窦性心律 2 、房性早搏; ( 05.21 )动态心电图: 1. 窦性心律,最快 94 次 / 分,最慢 43 次 / 分,平均 62 次 / 分; 7 个室早事件, 28 个房早事件;各通道未检测到 ST 段事件;

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 3 级(极高危)。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛,心功能 II 级 (NYHA) : 

1 )患者,女性, 56 岁,既往高血压病史存在冠心病危险因素; 

2 )因 “ 间断胸痛 1 月余,加重 2 天 ” 入院。 

3 )患者 1 月前出现胸闷,位于心前区,呈憋闷样,持续时间短约 2-3 分钟,冠状动脉 CT 检查示:左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄,左前降支中段走形贴近心肌; 2 天前,患者症状较前加重,诉疼痛次数较前增加; 

4 )查体:血压 121/73mmHg ,神志清,呼吸平稳,平卧位,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起,未见皮疹,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处,范围无弥散,心界无扩大,心率 70 次 / 分,律齐,心音无亢进、减低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,未扪及异常包块,全腹部无压痛、反跳痛、肌卫,肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。 

5 )辅助检查:冠状动脉 CT 检查示:左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄,左前降支中段走形贴近心肌;( 05.13 我院)心电图:未见明显异常;余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。结合病史、临床表现考虑此诊断,还需进一步完善冠状动脉造影协助诊断。因患者平时一般体力活动后稍有气促不适,故考虑心功能 II 级( NYHA )。 

2. 高血压病 3 级,很高危组:患者 20 年前起发现血压升高,血压最高达 200/100mmHg ,目前口苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗,平时血压控制不详。无明确继发性高血压病因(肾性、血管性、内分泌性等),故考虑为原发性高血压;据血压升高幅度,分级为 3 级;因有心衰、糖尿病缺乏体力活动,故危险分层为很高危组。

鉴别诊断

1.急性心包炎:也可表现为胸痛及 ST 段抬高,但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等,该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征:患者出现胸骨中段后方胸闷症状,伴反酸、恶心、呕吐,警惕此诊断可能,但一般本病与体位改变有关,平卧症状加重,与本患者情况不符,且心电图有心肌缺血表现,需进一步完善检查,必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后予以

1.内护 II 级,低盐低脂糖尿病饮食,监测血压、血糖; 

2.抗血小板(氯吡格雷); 

3.改善内皮功能、稳定斑块(瑞舒伐他汀); 

4.改善心肌重构(苯磺酸氨氯地平); 

5.改善心肌代谢(盐酸曲美他嗪缓释片); 

6.改善微循环、改善心肌代谢(二丁酰环磷酰胺、丹参多酚); 

7.完善相关检查。 5 月 19 日冠脉造影 穿刺右桡动脉成功,送入 6F 鞘,沿导丝送入 5F Tig 造影导管,分别行左右冠状动脉造影。造影见冠脉呈右优势型; LM :无狭窄; LAD :未见明显狭窄,血流 TIMI3 级; LCX :未见明显狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :未见明显狭窄,血流 TIMI3 级。现患者病情好转,无胸闷,胸痛,住院 8 天,经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ,高血压病 3 级(极高危)。

【分析总结】


此例患者 1 月前劳累后反复出现胸痛症状,位于心前区,呈针刺样,持续时间短约 2-3 分钟,休息可好转,无胸前及肩背部放射痛,有高血压史,初步考虑心绞痛,入院予以冠脉造影检查确诊,治疗后好转出院。本病患者平日要控制危险因素,主要的危险因素还是三高问题:高血压、糖尿病、高脂血症,吸烟,如果存在目前三高的问题,要积极的控制血压、血脂、血糖,然后积极地进行戒烟治疗,平时加强运动,一旦确诊了冠心病,预防再次发生心绞痛,我们就要进行规范的冠心病的二级预防的治疗,我们要遵循ABCDE的原则,常规进行阿司匹林、他汀的基础用药,在这个基础上要控制血压、控制血脂、降糖,加强运动。心绞痛发作时考虑口服硝酸甘油可以缓解,平时注意避免情绪激动,寒冷,最好戒烟,戒酒。平时可以预防性的服用一些肠溶阿司匹林片。

病例来源:爱爱医

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焦运波 皮肤科医师

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侍孝龙 普通内科医师

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沈占芳 普通内科护师

感谢分享 已学习,受益匪浅

孙新华 普通内科主治医师

病例很好,谢谢分享

孙新华 普通内科主治医师

病例写的很详细,谢谢分享

张伟 全科医师

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病历写的完美。治疗方案很好。谢谢分享

张丽华 护理咨询主管护师

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房亚舒 护理咨询主管护师

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孙新华 普通内科主治医师

学习了,病例分析的很详细,谢谢分享!

房亚舒 护理咨询主管护师

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张士艳 护理咨询护师

值得医友们学习,病例分析的很详细

边惠峰 小儿外科主治医师

病例分析到位,值得分享。