主诉

右足肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎被汽车压伤右足，当即肿痛伴不敢活动，急来就诊，急诊摄DR示：右足第3楔骨、第3跖骨近端粉碎性骨折、第4、5跖跗关节脱位、第2、3楔骨间隙增宽，第1楔骨内侧见撕脱性骨折片。急诊以右足多发骨折伴脱位为诊断收入院治疗。病来无昏迷，无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:37.0℃，P:92次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右足肿胀畸形明显，足底可见淤血斑，触痛阳性，可扪及骨擦感，右足背动脉搏动弱，右足趾感觉运动尚可。

辅助检查

DR示：右足第3楔骨、第2、3跖骨近端粉碎性骨折、第2、4、5跖跗关节脱位、第2、3楔骨间隙增宽，第1楔骨内侧见撕脱性骨折片。

初步诊断

右跖跗关节多发骨折伴脱位（Lisfanc损伤）

诊断依据

1.病史：右足肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：右足肿胀畸形明显，足底可见淤血斑，触痛阳性，可扪及骨擦感，右足背动脉搏动弱，右足趾感觉运动尚可。 

3.影像学检查：DR示：右足第3楔骨、第3跖骨近端粉碎性骨折、第4、5跖跗关节脱位、第2、3楔骨间隙增宽，第1楔骨内侧见撕脱性骨折片。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报未见明显异常，给予右下肢石膏托外固定，给予注射用七叶皂甙钠10mg日1次静点以消肿，待肿胀消退后，于入院第10天椎管内麻醉下行右足多发跖跗关节骨折伴脱位切开复位钢板、螺钉、克氏针内固定手术治疗。术后继续石膏托外固定4周，给予注射用氨卞西林1.2Q12静点以抗感染治疗（3天），给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，注射用酮铬酸氨丁三醇2mlBID静点以止痛，口服骨肽片促进骨折愈合，给予红光、中医定向透药治疗，指导患者行足趾屈伸功能锻炼，直腿抬高训练，定期换药，术后第14天拆线，见切口1/甲愈合，患者治愈出院，术后4、6、8周后门诊复查，术后12周拔出克氏针，之后每3个月复查一次，拆除石膏托外固定后行踝关节屈伸功能锻炼，2月内暂勿负重行走，2月后复查X光片有骨痂形成后半负重行走，逐渐脱拐，病情变化随诊。

诊断结果

右跖跗关节多发骨折伴脱位（Lisfanc损伤）

Lisfranc损伤又称跖跗关节复合体损伤，是一种严重的中足损伤，如果治疗不当可留有严重的功能障碍及疼痛。目前切开复位内固定术仍是Lisfranc损伤的标准治疗方法。其手术目的是复位脱位的跖跗关节，稳定中足。
该患根据影像学显示为DR示：右足第3楔骨、第2、3跖骨近端粉碎性骨折、第2、4、5跖跗关节脱位、第2、3楔骨间隙增宽。术中采取足部双切口入路，复位第2、4、5跖跗关节脱位，其中第4、5跖跗关节使用3枚1.5mm 克氏针固定，第2跖跗关节使用克氏针加T型锁定钢板固定，复位第3楔骨骨折以一枚3.5mm螺钉固定，清除第2、3楔骨内软组织，复位楔间关节脱位，以点式复位钳临时固定，拧入1枚3.0mm空心钉固定。术后石膏托外固定4周，抗感染对症治疗，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院，嘱其定期复查，功能锻炼，术后12周拆除克氏针。