主诉

摔倒致头痛、意识模糊10余天，加重伴呼吸急促1小时。

现病史

患者10余天前摔倒后出现头痛，行走不稳，多次跌倒（具体不详），致使头部着地受伤，当时头皮破损出血，无意识丧失、二便失禁等症，后肢体活动逐渐加重，逐渐意识模糊，10天前开始卧床不起、反应迟钝，不言语、呼之不能对答，约3-4天前出现左下肢肿胀青紫明显，肩部淤青，未做诊治。1小时前家属发现患者意识障碍较前加重，呼吸急促费力，小腹胀满明显。由家人紧急拨打120急救电话。由我院急诊出车接回。在急诊行颅脑CT示：双侧额颞顶部慢性硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧脑室少量积血，左侧脑室体部旁及双侧丘脑梗塞； 测随机血糖9.3mmol/L；做心电图示：窦性心动过速，异常Q波，下壁心肌梗死可能； 做左下肢动静脉彩超示：双肾积水并双侧输尿管上段扩张，前列腺体积大并其内钙化；左下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；左下肢股总、股浅、股深、腘、胫后静脉血栓形成。腹部彩超：腹腔未见明显不规则液性暗区。急诊行留置尿管，共导出尿量约900ml，遂由急诊以“慢性硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；左下肢静脉血栓形成；急性尿潴留”收入我科，入院症见：意识模糊，呼之不应答，颈部、肩部、右手、髋臀部皮肤青紫，呼吸急促费力，痰多痰粘，下腹部膨隆，卧床，左下肢肿胀青紫明显。发病以来，纳差，夜眠差，大便无规律，尿少。

既往史

平素无高血压疾病，无精神疾病病，无糖尿疾病病，无肾脏疾病，无肝炎疾病，无结核疾病，无疟疾疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。10年前因前列腺增生于当地医院行手术治疗。

查体

T:37℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:122/73mmHg。意识模糊，精神萎靡，呼吸急促，查体不配合。颈部、肩部、右手、髋臀部皮肤青紫，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反射灵敏，口唇发绀，听诊双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，下腹部膨隆，肝脾肋缘下未触及；脊柱生理弯曲正常，四肢关节活动受限，左下肢肿胀青紫明显，末梢冰凉，未触及足背动脉搏动，右下肢无水肿。神经系统：意识模糊，呼之不应答；高级智能检查不能配合；颅神经检查不能配合。四肢肌力检查不能配合，四肢肌张力正常。共济运动检查不能配合。双侧巴氏征及等位征阴性。深浅感觉检查不能配合。深浅反射正常。余查体不能合作。

辅助检查

随机血糖：9.3mmol/L；心电图：窦性心律，窦性心动过速，异常Q波，下壁心肌梗死可能。颅脑CT：双侧额颞顶部慢性硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧脑室少量积血，左侧脑室体部旁及双侧丘脑梗塞。彩超示：双肾积水并双侧输尿管上段扩张，前列腺体积大并其内钙化；左下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；左下肢股总、股浅、股深、腘、胫后静脉血栓形成。实验室检查：血型 O型;RH血型 阳性;白细胞18.81*109/L;中性粒细胞百分比 89.70%;红细胞4.31*1012/L;血红蛋白146.00 g/L;血小板176.00*109/L 凝血酶原时间11.3 S;国际标准化比值0.99;部分凝血酶原时间22.8S;D-二聚体测定40.00ug/L；谷丙转氨酶50 U/L;谷草转氨酶54 U/L;总蛋白65.8g/L;白蛋白35.8g/L;尿素41.7mmol/L;肌酐328.9 umol/L;尿酸853.6umol/L;肌酸激酶1766.0U/L;肌酸酶同功酶46U/L;乳酸脱氢酶438U/L;C反应蛋白81.74mg/l;PLT:1.24np/ml，BNP：24.3pg/mL，钾4.99mmol/L;钠143.6mmol/L;糖化血红蛋白5.60%；血气分析:PH值7.426;二氧化碳分压26.2mmHg;动脉血氧分压123.9mmHg;实际碳酸氢盐17.3mmol/l;细胞外液碱剩余-7.10mmol/L;血中碱剩余-5.40mmol/L;乳酸2.14mmol/l。

初步诊断

1.慢性硬膜下血肿2.蛛网膜下腔出血3.重症肺炎4.左下肢静脉血栓形成5.急性肾衰竭6.冠心病 心肌损伤 陈旧性心肌梗死7.多发性脑梗塞8.尿潴留9.前列腺增生钙化

诊断依据

摔倒致头痛、意识模糊10余天，加重伴呼吸急促1小时。
颅脑CT：双侧额颞顶部慢性硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧脑室少量积血，左侧脑室体部旁及双侧丘脑梗塞。彩超示：双肾积水并双侧输尿管上段扩张，前列腺体积大并其内钙化；左下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；左下肢股总、股浅、股深、腘、胫后静脉血栓形成。
白细胞18.81*109/L;中性粒细胞百分比 89.70%;
血气分析:PH值7.426;二氧化碳分压26.2mmHg;动脉血氧分压123.9mmHg;

鉴别诊断

1. 短暂性脑缺血发作：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在 30 分钟内完全恢复，不超过 24h 。该患者症状持续性存在，目前不考虑。 

2. MELAS ：青年病人突发卒中、偏瘫、皮质盲等需考虑，可见颞顶枕叶皮质多灶性损害，病灶范围一般与主要血管分布不一致。血和脑脊液乳酸增高者可诊断。该患者目前依据不足。必要时进一步检查鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，治疗上予面罩吸氧，心电监护，尼莫地平预防脑血管痉挛，吡拉西坦营养脑细胞，甘油果糖脱水降颅压，头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星联合抗感染，氨溴索化痰，环磷腺苷营养心肌，留置胃管肠内营养支持，护胃抑酸，促进肠道蠕动，积极液体复苏，维持水电解质平衡等对症支持治疗。与患者家属反复沟通病情后，家属拒绝颅内血肿钻孔引流术、下肢静脉血管造影及滤器置入术、血液透析、抗凝等有创、有风险治疗，要求一般内科药物保守治疗为主。因患者入院时血常规及炎症指标较高，应用血必净100ml清除炎症介质，用药2天血常规（18.81*109/L下降至11.30*109/L）及炎症指标（C反应蛋白由81.74mg/l下降至56.3mg/l）。呼吸逐渐平稳，肺部感染逐渐好转，血气分析结果逐渐正常；肾功能逐渐恢复，肌酐、尿素指标下降明显；左下肢皮肤颜色逐渐由青紫转为正常，皮温正常，仍稍肿胀。于2021年5月3日转急症病房继续治疗，于2021年5月10日出院。

诊断结果

1.慢性硬膜下血肿2.蛛网膜下腔出血3.重症肺炎4.左下肢静脉血栓形成5.急性肾衰竭6.冠心病 心肌损伤 陈旧性心肌梗死7.肺气肿8.多发肋骨骨折9.多发性脑梗塞10.尿潴留11.前列腺增生钙化

患者入科时全身炎症反应较重，急予双联抗感染+血必净改善脓毒症，经治疗2天后炎症反应明显好转，痰量逐渐减少，呼吸逐渐平稳，肾功能逐渐改善，血气结果逐渐趋于正常，肾功能逐渐正常，左下肢皮肤颜色逐渐由青紫转为正常，皮温正常，仍稍肿胀。因患者家属拒绝有创病因处理，要求内科药物保守治疗，患者右下肢皮肤温度、颜色及水肿都明显好转，考虑主要原因是血必净注射液抗炎化瘀作用，且在5月10日顺利出院，出院时已拔除胃管、深静脉管及尿管，在床上可以小范围活动。通过此病例的整个治疗过程，让我体会到：1.对全身炎症反应较重的患者尽早应用抗菌素联合血必净治疗肺部感染综合疗效显著，安全且无明显副作用。2.此例病例因无应用抗凝治疗，住院时间短，无临床检查结果支持，但患者左下肢血运肉眼直观下改善明显，血必净注射液中红花、丹参、川芎等中药活血化瘀疗效显著，改善凝血功能。3.患者因肾前性、肾后性多重原因引发急性肾功能衰竭，除积极液体复苏原因外，仍考虑血必净注射液保护器官功能，疗效显著。