摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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戒烟戒酒,定期复查,合理饮食,避免二次脑梗死发生

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-22 15:26

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病例摘要

【基本信息】男,59岁,工人

【发病原因】既往高血压、糖尿病、脑梗死病史

【临床诊断】脑干梗死+高血压病 3 级(极高危)+2 型糖尿病+脑梗死后遗症

【治疗方案】戒烟戒酒等健康宣教+予阿司匹林、瑞舒伐他汀调脂稳斑+降压降糖+通血栓+扩血管

【治疗结果】症状改善,无新发不适,一般情况可,评估病情稳定

【病案重点】戒烟戒酒,合理饮食可预防脑梗死

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不利、言语含糊 3 年,加重 1 天

现病史

患者于 2018 年 03 月 06 日 17:00 左右无明显诱因下出现口齿不清,当时未予重视, 20:00 出现右侧肢体活动不利,右手不能抬高,右下肢拖曳,诊断考虑 “ 脑梗死 ” ,出院后长期口服 “ 阿司匹林、瑞舒伐他汀 ” 治疗。曾间断在我院行康复治疗,右侧肢体乏力改善。 2 日来患者咳嗽咳痰,自觉低热,自服 “ 感冒药 ” 无明显缓解,昨日 17 点患者活动后感右侧肢体乏力、言语含糊较前加重,无恶心、呕吐,无黑朦,无晕厥,无意识不清,无耳鸣、耳聋,无视物成双,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便失禁等,今日无明显缓解,遂至我院急诊就诊,查 WBC 11.63*10^9/l ,血小板计数 457 ↑ 10^9/L ,血小板压积 0.57 ↑ % ,淋巴细胞计数 4.71↑ 10^9/L ,随机血糖 11.3mmol/l ,余血常规、肝肾功能电解质、凝血指标、 D-D 、 FDP 未见明显异常。现为求进一步治疗,拟 “ 脑梗死 ” 收入病房。 患者发病来无明显体重改变,饮食、睡眠一般,平素小便多泡沫,夜尿 4 次 / 晚,大便偏干。

既往史

有 2 型糖尿病 10 年余,平素服用盐酸二甲双胍缓释片 0.500g /qd 口服 , 门冬 30 胰岛素皮下注射 早 16 单位 晚 10 单位降糖,平素有肢端麻木不适,曾于我院查肌电图提示多发性周围神经损害,间断口服甲钴胺治疗;有高血压病史 10 年余,最高血压 180/100mmHg ,平时口服缬沙坦氨氯地平片(倍博特) ×14 片 /1 片 /qd 口服 , 富马酸比索洛尔片 ×18 片 /1 片 /qd 口服控制血压,血压控制尚可。

查体

T:36.4℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:141/75mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,口齿清楚。查体合作。呼吸平稳。步入病房。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结(颈部,腋窝)未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔直径 0.30cm ,光反射灵敏,外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏。气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸运动度对称,语颤对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及明显罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,心界不大,心率 82 次 / 分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平,左上腹见陈旧性手术疤痕,未见肠形。全腹软,无压 痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。肛门外生殖器外观正常。右侧肢体肌张力增高,右上肢肌力 4 级,右下肢肌力 4 级。左侧肢体肌力 5 级,右侧病理征阳性,左侧病理征未引出。右侧皮肤针刺觉减退。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021.05.08 头颈部 CTA :双侧颈内动脉近段及远段、双侧椎动脉远段多发钙化斑块,血管腔轻度狭窄,颅内动脉轻度硬化。 2021.05.08 心电图:正常心电图。 2021.05.10 头颅 MR : 1. 脑干亚急性期腔隙性脑梗塞。 2. 双侧基底节区软化灶,脑白质脱髓鞘改变,请结合临床及复查。 2021.05.18 DSA :右侧颈内动脉起始部轻度狭窄,约 10% ,余血管通畅良好。 WBC 11.63*10^9/l ,血小板计数 457 ↑ 10^9/L ,血小板压积 0.57 ↑ % ,淋巴细胞计数 4.71↑ 10^9/L ,随机血糖 11.3mmol/l ,余肝肾功能电解质、心肌酶谱、 D-D 、 FDP 未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

脑干梗死,高血压病 3 级(极高危),2 型糖尿病。 脑梗死后遗症。

诊断依据

1.脑梗死:定位:患者右侧偏身无力,查体右侧肌力 4 级,右侧病理征阳性,定位于左侧锥体束;言语含糊,定位于皮层下、内囊、丘脑、脑干等,综上,定位于左侧内囊可能大。定位:患者中年男性,既往高血压、糖尿病、脑梗死病史,此次急性起病,症状符合血管分布区域,诊断首先考虑脑梗死,不排除重感冒引发的假性脑梗死,待进一步完善头颅 MR 检查。 

2.高血压病 3 级(极高危):患者有高血压病史 10 年余,最高血压 180/100mmHg ,平时口服缬沙坦氨氯地平、比索洛尔控制血压,血压控制尚可。故诊断为高血压病,患者合并脑梗死病史,故危险分层为很高危,患者否认继发性血压升高的因素,如肾性、血管性、内分泌性等,考虑为原发性高血压病可能性大。 

3.2 型糖尿病:既往有 2 型糖尿病 10 年余,平时给予诺和锐 30 (早 16 单位、晚 10 单位皮下注射),口服二甲双胍 1 粒 /qd 控制血糖,早餐前指末血糖控制在 6-7mmol/L ,故考虑该诊断。 

4.脑梗死后遗症:患者, 59 岁男性,主诉:右侧肢体活动不利 3 年。患者于 2018 年 03 月 06 日 17:00 左右无明显诱因下出现口齿不清,当时未予重视, 20:00 出现右侧肢体活动不利,右手不能抬高,右下肢拖曳,入我院治疗,出院后长期口服 “ 阿司匹林、瑞舒伐他汀 ” 治疗。曾间断在我院行康复治疗,根据病史诊断明确。

鉴别诊断

1.动脉夹层相关性卒中:颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因,尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层,但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中,表现类似脑栓塞,需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。 

2.卵圆孔未闭( PFO )相关性卒中: PFO 是房间隔的胚胎性缺损,伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险,需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

入院后予以Ⅱ 级护理,监测血压、血糖,陪护 1 人,戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤;进行洼田饮水评估;二级预防:予阿司匹林、瑞舒伐他汀调脂稳斑;降压:复傲坦 + 硝苯地平缓释片 + 比索洛尔;降糖:门冬 30 胰岛素 + 二甲双胍 qd ;抗感染:降级为头孢他啶;改善微循环:血栓通、倍他司汀、硫辛酸;扩血管:尼麦角林;护胃:艾普拉唑(既往反流性食管炎)。患者头颅 MR 证实右侧脑干新发脑梗死, CTA 提示血管多发斑块,管腔轻度狭窄,遂于 05.18 完善全脑血管 DSA 检查,术中见右侧颈内动脉起始部轻度狭窄,约 10% ,余血管通畅良好,不予特殊处理。经治疗症状改善,无新发不适,一般情况可,评估病情稳定,住院 10天,上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

脑干梗死,高血压病 3 级(极高危),2 型糖尿病,脑梗死后遗症。

【分析总结】


此例患者因右侧肢体活动不利、言语含糊 3 年,加重 1 天来院,头颅 MR 证实右侧脑干新发脑梗死, CTA 提示血管多发斑块,管腔轻度狭窄,遂于 05.18 完善全脑血管 DSA 检查,术中见右侧颈内动脉起始部轻度狭窄,约 10% ,余血管通畅良好,不予特殊处理。经治疗症状改善,顺利出院,对于是否能遗留后遗症,这需要看患者脑干梗死的位置、梗死的大小。由于脑干整个体积比较小,供血比较丰富,相对核团比较集中,因此比较小的梗死即可以引起比较多的临床症状。有一些腔隙性脑梗死在脑干的位置,患者可以没有遗留任何的后遗症,但是如果累及到患者的锥体束,也就是累及到运动的位置,运动位置梗死以后,患者会出现瘫痪的症状。经过后期的针灸、康复治疗,患者可能肢体力量完全恢复,也可能遗留有轻微的后遗症。预防大于一切,改掉抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久坐、不运动的不良习惯。人的日常生活上需要多加注意,少操劳,对生活自理,起居要有规律,不可过度劳累。保持适度的体力活动和锻炼,同时避免发生呕吐,腹泻、大汗等导致大量脱水的情况。改善饮食结构,做到三低两高饮食,并且多食蔬菜、水果、豆制品,不可过分饱食。吸烟和过量饮酒均是脑梗塞的危险因素,戒烟、少饮酒主要预防卒中的重要一着。

病例来源:爱爱医

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侯容容 普通内科主治医师

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黄福荣 妇产科综合主管护师

脑梗后需戒烟戒酒,坚持康复锻炼

张永奇 普通内科医师

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侯容容 普通内科主治医师

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国淑香 普通内科护师

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u****7 快问医生

病例非常。谢谢分享。

张万峰 普通内科主治医师

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蒋瑞庆 普通内科副主任医师

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潘存斌 普通外科医师

疾病预防和治疗应该是同等的重要。

丁海燕 药剂科主管药师

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马小明 普通内科医师

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沈爱兰 护理咨询护师

吸烟是很多疾病的***,吸烟有害健康。

郑会娟 耳鼻咽喉头颈科医师

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李艳力 妇产科综合主管护师

脑梗患者必须戒烟戒酒

u****7 快问医生

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杜雪梅 妇产科综合主管护师

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崔丽梅 普通内科主管护师

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张绿如 普通内科主治医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张桂芬 心血管内科主任医师

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