戒烟戒酒，定期复查，合理饮食，避免二次脑梗死发生

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发布人：

毕楠其他科室-急诊科主治医师

更新时间：2022-03-22 15:26

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内科病例神经内科病例 · 脑梗死+高血压病 3 级（极高危）+2型糖尿病+脑梗死后遗症

病例摘要

【基本信息】男，59岁，工人

【发病原因】既往高血压、糖尿病、脑梗死病史

【临床诊断】脑干梗死+高血压病 3 级（极高危）+2 型糖尿病+脑梗死后遗症

【治疗方案】戒烟戒酒等健康宣教+予阿司匹林、瑞舒伐他汀调脂稳斑+降压降糖+通血栓+扩血管

【治疗结果】症状改善，无新发不适，一般情况可，评估病情稳定

【病案重点】戒烟戒酒，合理饮食可预防脑梗死

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不利、言语含糊 3 年，加重 1 天

现病史

患者于 2018 年 03 月 06 日 17:00 左右无明显诱因下出现口齿不清，当时未予重视， 20:00 出现右侧肢体活动不利，右手不能抬高，右下肢拖曳，诊断考虑 “ 脑梗死 ” ，出院后长期口服 “ 阿司匹林、瑞舒伐他汀 ” 治疗。曾间断在我院行康复治疗，右侧肢体乏力改善。 2 日来患者咳嗽咳痰，自觉低热，自服 “ 感冒药 ” 无明显缓解，昨日 17 点患者活动后感右侧肢体乏力、言语含糊较前加重，无恶心、呕吐，无黑朦，无晕厥，无意识不清，无耳鸣、耳聋，无视物成双，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便失禁等，今日无明显缓解，遂至我院急诊就诊，查 WBC 11.63*10^9/l ，血小板计数 457 ↑ 10^9/L ，血小板压积 0.57 ↑ % ，淋巴细胞计数 4.71↑ 10^9/L ，随机血糖 11.3mmol/l ，余血常规、肝肾功能电解质、凝血指标、 D-D 、 FDP 未见明显异常。现为求进一步治疗，拟 “ 脑梗死 ” 收入病房。患者发病来无明显体重改变，饮食、睡眠一般，平素小便多泡沫，夜尿 4 次 / 晚，大便偏干。

既往史

有 2 型糖尿病 10 年余，平素服用盐酸二甲双胍缓释片 0.500g /qd 口服 , 门冬 30 胰岛素皮下注射早 16 单位晚 10 单位降糖，平素有肢端麻木不适，曾于我院查肌电图提示多发性周围神经损害，间断口服甲钴胺治疗；有高血压病史 10 年余，最高血压 180/100mmHg ，平时口服缬沙坦氨氯地平片（倍博特） ×14 片 /1 片 /qd 口服 , 富马酸比索洛尔片 ×18 片 /1 片 /qd 口服控制血压，血压控制尚可。

查体

T：36.4℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：141/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清楚。查体合作。呼吸平稳。步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径 0.30cm ，光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心界不大，心率 82 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，左上腹见陈旧性手术疤痕，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门外生殖器外观正常。右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力 4 级，右下肢肌力 4 级。左侧肢体肌力 5 级，右侧病理征阳性，左侧病理征未引出。右侧皮肤针刺觉减退。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021.05.08 头颈部 CTA ：双侧颈内动脉近段及远段、双侧椎动脉远段多发钙化斑块，血管腔轻度狭窄，颅内动脉轻度硬化。 2021.05.08 心电图：正常心电图。 2021.05.10 头颅 MR ： 1. 脑干亚急性期腔隙性脑梗塞。 2. 双侧基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘改变，请结合临床及复查。 2021.05.18 DSA ：右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，约 10% ，余血管通畅良好。 WBC 11.63*10^9/l ，血小板计数 457 ↑ 10^9/L ，血小板压积 0.57 ↑ % ，淋巴细胞计数 4.71↑ 10^9/L ，随机血糖 11.3mmol/l ，余肝肾功能电解质、心肌酶谱、 D-D 、 FDP 未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

脑干梗死,高血压病 3 级（极高危）,2 型糖尿病。脑梗死后遗症。

诊断依据

1.脑梗死：定位：患者右侧偏身无力，查体右侧肌力 4 级，右侧病理征阳性，定位于左侧锥体束；言语含糊，定位于皮层下、内囊、丘脑、脑干等，综上，定位于左侧内囊可能大。定位：患者中年男性，既往高血压、糖尿病、脑梗死病史，此次急性起病，症状符合血管分布区域，诊断首先考虑脑梗死，不排除重感冒引发的假性脑梗死，待进一步完善头颅 MR 检查。

2.高血压病 3 级（极高危）：患者有高血压病史 10 年余，最高血压 180/100mmHg ，平时口服缬沙坦氨氯地平、比索洛尔控制血压，血压控制尚可。故诊断为高血压病，患者合并脑梗死病史，故危险分层为很高危，患者否认继发性血压升高的因素，如肾性、血管性、内分泌性等，考虑为原发性高血压病可能性大。

3.2 型糖尿病：既往有 2 型糖尿病 10 年余，平时给予诺和锐 30 （早 16 单位、晚 10 单位皮下注射），口服二甲双胍 1 粒 /qd 控制血糖，早餐前指末血糖控制在 6-7mmol/L ，故考虑该诊断。

4.脑梗死后遗症：患者， 59 岁男性，主诉：右侧肢体活动不利 3 年。患者于 2018 年 03 月 06 日 17:00 左右无明显诱因下出现口齿不清，当时未予重视， 20:00 出现右侧肢体活动不利，右手不能抬高，右下肢拖曳，入我院治疗，出院后长期口服 “ 阿司匹林、瑞舒伐他汀 ” 治疗。曾间断在我院行康复治疗，根据病史诊断明确。

鉴别诊断

1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。

2.卵圆孔未闭（ PFO ）相关性卒中： PFO 是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

入院后予以Ⅱ 级护理，监测血压、血糖，陪护 1 人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；进行洼田饮水评估；二级预防：予阿司匹林、瑞舒伐他汀调脂稳斑；降压：复傲坦 + 硝苯地平缓释片 + 比索洛尔；降糖：门冬 30 胰岛素 + 二甲双胍 qd ；抗感染：降级为头孢他啶；改善微循环：血栓通、倍他司汀、硫辛酸；扩血管：尼麦角林；护胃：艾普拉唑（既往反流性食管炎）。患者头颅 MR 证实右侧脑干新发脑梗死， CTA 提示血管多发斑块，管腔轻度狭窄，遂于 05.18 完善全脑血管 DSA 检查，术中见右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，约 10% ，余血管通畅良好，不予特殊处理。经治疗症状改善，无新发不适，一般情况可，评估病情稳定，住院 10天，上级医师查房后准予出院。

诊断结果

脑干梗死,高血压病 3 级（极高危）,2 型糖尿病,脑梗死后遗症。

【分析总结】

此例患者因右侧肢体活动不利、言语含糊 3 年，加重 1 天来院，头颅 MR 证实右侧脑干新发脑梗死， CTA 提示血管多发斑块，管腔轻度狭窄，遂于 05.18 完善全脑血管 DSA 检查，术中见右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，约 10% ，余血管通畅良好，不予特殊处理。经治疗症状改善，顺利出院，对于是否能遗留后遗症，这需要看患者脑干梗死的位置、梗死的大小。由于脑干整个体积比较小，供血比较丰富，相对核团比较集中，因此比较小的梗死即可以引起比较多的临床症状。有一些腔隙性脑梗死在脑干的位置，患者可以没有遗留任何的后遗症，但是如果累及到患者的锥体束，也就是累及到运动的位置，运动位置梗死以后，患者会出现瘫痪的症状。经过后期的针灸、康复治疗，患者可能肢体力量完全恢复，也可能遗留有轻微的后遗症。预防大于一切，改掉抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久坐、不运动的不良习惯。人的日常生活上需要多加注意，少操劳，对生活自理，起居要有规律，不可过度劳累。保持适度的体力活动和锻炼，同时避免发生呕吐，腹泻、大汗等导致大量脱水的情况。改善饮食结构，做到三低两高饮食，并且多食蔬菜、水果、豆制品，不可过分饱食。吸烟和过量饮酒均是脑梗塞的危险因素，戒烟、少饮酒主要预防卒中的重要一着。

病例来源：爱爱医