主诉

反复咳嗽、咳痰、发热1月。

现病史

患者家属代诉2021-4-4患者因出现右侧臀部及大腿根处疱疹，有辣痛，曾到当地卫生院就诊，诊断“带状疱疹”，予抗病毒治疗及硫磺+酒外涂后好转，

于2021-04-07出现咳嗽、咳痰，痰多色白，痰粘稠不易咳出，发热，体温最高达39℃，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛，再次到当地卫生院就诊，予抽血及做胸片检查（家属未提供相关检查资料），当时诊断“肺炎”，予“消炎药抗生素”（具体不详）治疗后好转，于2021-04-10上症再发，遂至县人民医院住院治疗，诊断为重症肺炎 I型呼吸衰竭，并予抗感染、消炎止痛等治疗后病情好转出院。3天后上述症状加重，

再次于2021-04-26至县人民医院住院，上症未见明显缓解，建议转上级医院治疗，于今日转诊到我院。经检查后入院，入院症见：咳嗽咳痰，痰白，质粘，发热，气喘，不能平卧，伴心悸，无意识障碍，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸痛咳血，无四肢抽搐，无大汗淋漓，近期纳寐差，小便偶有失禁，大便3天1次，近期体重无明显变化。

既往史

否认高血压病、糖尿病，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史

查体

T:38℃，P:135次/分，R:36次/分，BP:124/71mmHg。

神清，呼吸急促，端坐呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿啰音，心尖搏动有力，心率135次/分，心律齐，心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音，生理反射存在，病理反射未引出。臀部右侧及大腿根部可见散在陈旧性结痂，无新鲜渗血。腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，未见异常搏动。触诊腹部软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）、库瓦西耶氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。叩诊呈鼓音。移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音正常，4次/分，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征正常

辅助检查

（2021-05-06 录我院急诊）白细胞计数 13.81*10^9/L↑、中性粒细胞百分比90.20%↑、红细胞计数 4.15*10^12/L↓、血红蛋白 126g/L↓；C反应蛋白 73.59mg/L↑；动脉血气分析：PH:7.521，PCO2：24.1mmHg,PO2:42.5mmHg, Lac：1.64 mmol/L, HCO3-act ：19.3mmol/L，BE：-3.5 mmol/L，pO2/FIO2：85mmHg。心电图：1.窦性心动过速；2.ST-T改变。

初步诊断

1.重症肺炎 I型呼吸衰竭；2.多器官功能障碍综合征；3.带状疱疹；

诊断依据

1.反复咳嗽、咳痰、发热1月。
（2021-05-06 录我院急诊）白细胞计数 13.81*10^9/L↑、中性粒细胞百分比90.20%↑、红细胞计数 4.15*10^12/L↓、血红蛋白 126g/L↓；C反应蛋白 73.59mg/L↑；动脉血气分析：PH:7.521，PCO2：24.1mmHg,PO2:42.5mmHg, Lac：1.64 mmol/L, HCO3-act ：19.3mmol/L，BE：-3.5 mmol/L，pO2/FIO2：85mmHg。

2.心电图：1.窦性心动过速；2.ST-T改变。 

3.神清，呼吸急促，端坐呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿啰音，心尖搏动有力，心率135次/分，心律齐，

鉴别诊断

1.支气管哮喘，很多患者会把支气管哮喘和慢阻肺混为一谈，觉得同样都是喘，其实哮喘病和慢阻肺是截然不同的两种疾病，它们的根本特点是，哮喘病是一种可逆的气流受限，一般是发作性的，会突然发生呼吸困难，治疗以后可以很快的缓解，甚至可以回到正常的水平，而慢阻肺的特点是进行性加重的呼吸困难，他的呼吸困难是逐渐发生的，是进行性加重的，在治疗以后是不完全可逆的，在治疗以后也不能完全回到正常，这个是跟哮喘最根本的鉴别。 

2.肺结核，肺结核现在也是老年人很高发的一种疾病，它的症状也很不典型，但是咳嗽是以干咳为主，很少有像慢阻肺一样会有典型的冬春季加重的，早晨为主的咳嗽、咳痰。

诊治经过

入院后予头孢曲松钠2g Qd 抗感染，阿昔洛韦针0.25g Q8h 抗病毒，甲强龙加强40mg Q12h 静滴抗炎；

5月6日入院即开始用NS100ml+血必净注射液100ml 静滴，Q8h 抗炎症反应，治疗多器官功能不全；用至5月10日，疗程5天。 

5月8日开始经验性使用复方磺胺甲噁唑片1.44g Q6h 治疗。 

5月9日病原微生物高通量基因检测（某生物检测公司）：肺炎链球菌 置信程度中 特异序列数 237。嗜麦芽窄食单胞菌 置信度中 特异序列数19。人类疱疹病毒1型 置信度高 特异序列数 13。人巨细胞病毒 置信度高 特意序列数 4。人类疱疹病毒四型 置信度高 特异序列数4。热带念珠菌 置信程度中 特异序列数311。白色念珠菌 置信度中 特异序列数311。耶氏肺孢子菌 置信度中 特异序列数26。 

2021年5月10日治疗后患者血气分析、各项指标复查显示呈好转趋势，拔除经鼻气管插管，予面罩给氧； 

2021年5月11日家属要求结账出院转回当地医院继续治疗。

诊断结果

1.重症肺炎 I型呼吸衰竭；2.多器官功能障碍综合征；3.带状疱疹；

本例患者在外院已经反复用抗生素抗感染治疗效果不佳，呼吸困难进行性加重而转至我院我科寻求进一步明确诊断及治疗。入院时病情重，呼吸困难明显，动脉血气血氧饱和度、氧合指数均明显下降。经无创给氧后稍好转，但改善不理想，遂于5月7日改为经鼻气管插管并有创机械通气。诊疗思路方面：从CT影像学和患者起病为腰臀部带状疱疹等症状分析患者有不典型致病菌如病毒、肺支、耶氏肺孢子菌等可能，入院积极抗感染抗炎的同时，加用了血必净注射液 静滴治疗。患者呼吸困难等病情逐渐好转，短短5天即成功脱机拔管，好转出院家属接回当地继续治疗。
这一位患者抗生素联合血必净注射液取得了不错的效果：呼吸改善，感染指标明显下降，凝血、心脏、肾脏等重要脏器功能均有所改善。通过本病例体会： 

1.炎症反应急性期应尽早、足量联合使用血必净，可提高疗效，缩短住院时间； 

2.患者入院后及时完善了二代基因测序检测，发现耶氏肺孢子菌，有较大临床指导意义，考虑免疫缺陷导致机会性感染可能性大，但患者及家属未能提供相关病史及拒绝进一步确诊，在病情好转情况下要求出院回当地治疗，当建议考虑进一步查特殊感染性疾病、特定抗体及针对性治疗。