主诉

现病史

既往史

个人史

适龄结婚，未到过疫区，吸烟10支/日，40年，偶有饮酒。

查体

辅助检查

DR示：左膝关节假体松动，局部骨密度不均匀。

初步诊断

诊断依据

1.病史：左膝关节表面置换术后2年，局部红肿疼痛21个月。 

2.查体：左膝部略肿胀，皮温稍高，膝关节内外侧间隙及髌周压痛阳性，膝关节屈曲90度，伸直10度，足背动脉可触及搏动，足趾感觉运动正常。 

3.影像学检查：DR示：左膝关节假体松动，局部骨密度不均匀。

鉴别诊断

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、血沉、CRP、降钙素原、肝肾功、血离子、肝炎八项、空腹血糖、RPR、HIV、心电图、肺CT）患者CRP：56mg/L,降钙素原：0.1，ESP：20mm/H,支持感染诊断，行膝关节穿刺关节液细菌培养及药敏试验，给予注射用头孢西丁钠1.0Q12静点以抗感染治疗。

于入院第5天全麻下行左膝人工假体取出、清创载万古霉素骨水泥占位手术治疗，术中取标本行一般细菌培养及药敏实验，细菌回报示：G+杆菌。 

术后给予注射用头孢他定2.0Q12静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以消肿，局部冷疗以减轻肿胀，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升q12肌肉注射以镇痛， 

术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，定期换药， 术后14天拆线见切口3/甲愈合，患者出院回家休养，嘱其继续应用抗菌素10周，定期复查CRP、降钙素原，患者3个月后各项指标正常，逐来复诊，门诊收入院治疗，各项检查回报无明显异常，关节穿刺液培养无细菌生长。

于入院第7天行左膝载药骨水泥占位器取出，左膝人工关节翻修手术治疗，术后给予注射用头孢他定2.0Q12静点抗感染、给予局部理疗，定期换药，指导患者早期行踝泵、股四头肌等长收缩训练，术后1周开始行膝关节屈伸功能锻炼，并逐步下地行走训练， 术后14天拆线，见切口愈合。患者治愈出院，嘱其2周、4、8、12周后门诊复查，之后每半年复查一次，继续行膝关节屈伸功能锻炼

诊断结果

人工膝关节置换最大的并发症即膝关节的感染。在骨科界流行一句说法叫膝关节置换术后的感染是灾难性的感染。其感染原因主要与患者本身体质（本身存在感染性疾病、糖尿病、免疫系统疾病等）、手术时间过长、术中无菌操作不规范有关。

早期感染（术后4周内）可根据药敏结果使用敏感抗菌素治疗，并嘱其卧床休息，减少对膝关节刺激，对于晚期慢性深部感染，由于细菌在金属假体表面形成夹膜，抗菌素不能彻底杀灭，故需要行假体取出，彻底清创，并使用载抗菌素骨水泥占位器旷置，待感染完全控制后行人工膝关节翻修手术。 

该患左膝关节置换术后3月出现局部红肿热痛并有窦道形成，未彻底清创，形成慢性感染导致假体松动，故入院后先行左膝人工假体取出，彻底清创，使用载万古霉素骨水泥占位器旷置，术后继续给予敏感抗菌素抗感染治疗，感染完全控制，各项指标正常，3次细菌培养结果阴性后，采取骨水泥占位器取出，人工膝关节翻修手术治疗，术后给予抗感染对症治疗，定期换药，早期指导患者功能锻炼，患者随诊半年无复发迹象，膝关节活动尚可，局部无明显肿痛，已能负重行走。