【病案介绍】
主诉
高处坠落伤后意识障碍2小时余
现病史
患者2小时余前不慎从约3米高处坠落，伤及头部以及全身多处，当即出现神志不清，口腔、鼻腔有血液流出，无呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐，工友立即拨打120，急救人员到达现场后见患者呈烦躁状态，给予心电监护、吸氧等处理。入急诊科后见患者烦躁明显，立即给予心电监护、吸氧、开放静脉通路等处理，同时急诊行颅脑CT示：右侧额、顶部，双侧颞部硬膜下血肿，颅内积气，脑组织肿胀，蛛网膜下腔出血。请神经外科会诊，考虑目前出血量多，建议行急诊手术治疗，完善术前准备。故急诊以“创伤性硬膜下血肿”收住GICU。患者自本次发病以来，神志不清，极度烦躁，未进饮食，未排大小便。
既往史
高血压病史4年余，血压最高140/100mmlHg，平素未规律口服降压药(具体不详），血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等病史。否认先天性心脏病等疾病。否认肝炎、结核等传染病史
查体
T：36.4℃，P：113次/分，R：26次/分，BP：150/103mmHg
极度烦躁，左侧颞部可见约10cm×12cm大小头皮血肿及头皮挫伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双鼻腔、口腔有血迹。颈部对称，气管居中。胸廓无畸形，左侧肋部有骨擦感，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，肠鸣音正常。左上臂外侧可见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好。四肢无畸形，四肢肌张力正常。神经系统查体：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射正常，巴氏征未引出。余查体不配合。
辅助检查
颅脑+胸部+全腹CT：
1.右侧额、顶部，双侧颞部硬膜下血肿，颅内积气，脑组织肿胀，蛛网膜下腔出血；
2.双侧颞骨、蝶骨、斜坡、左侧颧弓、左侧顶骨多发骨折；
3.双顶部皮下血肿；
4.右侧第2、3、4前肋骨、左侧第1~10肋骨、T1~9左侧附件、胸骨及左侧肩胛骨、L3椎体多发骨折；
5.左侧气胸，胸腔积液；
6.双侧创伤性湿肺；
【诊治过程】
初步诊断
1.重型颅脑损伤 创伤性硬膜下血肿（双）创伤性蛛网膜下腔出血 颅底骨折头皮血肿 多发颅骨骨折；
2.多发肋骨骨折（右侧第2、3、4前肋骨、左侧第10肋骨）；
3.左侧颧弓骨折（双）；
4.胸骨骨折；
5.腰椎骨折 胸椎骨折（T1~9左侧）；
6.肩胛骨骨折（左）；
7.创伤性湿肺；
8.左侧血气胸；
9.全身炎症反应；
10.高血压（1级低危）；
11.肱骨骨折术后（左）
诊断依据
高处坠落伤后意识障碍2小时余
颅脑+胸部+全腹CT：
1.右侧额、顶部，双侧颞部硬膜下血肿，颅内积气，脑组织肿胀，蛛网膜下腔出血；
2.双侧颞骨、蝶骨、斜坡、左侧颧弓、左侧顶骨多发骨折；
3.双顶部皮下血肿；
4.右侧第2、3、4前肋骨、左侧第1~10肋骨、T1~9左侧附件、胸骨及左侧肩胛骨、L3椎体多发骨折；
5.左侧气胸，胸腔积液；
6.双侧创伤性湿肺；
极度烦躁，左侧颞部可见约10cm×12cm大小头皮血肿及头皮挫伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双鼻腔、口腔有血迹。颈部对称，气管居中。胸廓无畸形，左侧肋部有骨擦感，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，肠鸣音正常。左上臂外侧可见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好。四肢无畸形，四肢肌张力正常。神经系统查体：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射正常，巴氏征未引出。余查体不配合。
鉴别诊断
脑卒中，好发于老年人，前期头晕头痛等症状不明显，可能突然出现意识障碍或者三偏征，即肢体偏瘫、偏盲。
脑肿瘤好发于青壮年，头痛，头晕恶心呕吐等，症状明显，后期肿瘤压迫较明显时可能出现偏瘫的是障碍的。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，积极予以右侧多发血肿清除+去骨瓣减压术；术后转入GICU给予抗感染、脱水降颅压、改善脑循环、抑酸护胃、祛痰、营养支持等综合治疗，应用美罗培南抗感染治疗。患者严重创伤导致其全身炎症反应合并凝血功能紊乱、血流动力学不稳定，持续血管活性药物泵入，血压仍偏低，为进一步补充血容量、补充凝血因子，输注人血浆冷沉淀10.5U，滤白悬浮红细胞3U，输注病毒灭活冰冻血浆400ml，输血后血压明显升高。同时加用血必净清除炎症因子，改善凝血功能。患者术后咳嗽反射减弱，分泌物潴留于下呼吸道，出现痰液黏稠，不易吸出，为了吸痰，保持气道通畅，在局麻下行经皮气管旋切术。患者炎性指标较前好转，停用美罗培南，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗，加用醒脑静促醒治疗，间断撤机，给予雾化吸入，2021-04-26患者停用镇静药物，呼叫能睁眼，询问问题能点头回应，气管切开插管处吸氧（氧流量4L/min)，自主呼吸可，呼吸频率在25次/分左右，节律规则，血氧饱和度在98%以上，间断吸痰管吸痰，血氧饱和度在98%以上，目前一般情况较前好转，请神经外科会诊看过病人后，考虑患者目前病情相对稳定，可转入神经外科进一步治疗，详细向患者家属交代病情及预后，于2021-4-29转入神经外科进一步治疗。
诊断结果
1.重型颅脑损伤 创伤性硬膜下血肿（双）创伤性蛛网膜下腔出血 颅底骨折头皮血肿 多发颅骨骨折；
2.多发肋骨骨折（右侧第2、3、4前肋骨、左侧第10肋骨）；
3.左侧颧弓骨折（双）；
4.胸骨骨折；
5.腰椎骨折 胸椎骨折（T1~9左侧）；
6.肩胛骨骨折（左）；
7.创伤性湿肺；
8.左侧血气胸；
9.全身炎症反应；
10.高血压（1级低危）；
11.肱骨骨折术后（左）；
12.电解质紊乱 高钠血症 ；
13.低蛋白血症；
14.气管切开术后
【分析总结】
本病例显示早期使用血必净（100ml,q8h)联合抗生素治疗后，患者白细胞计数下降，且PLT，CRP均明显改善。血必净作为临床上的常用药，尤其在ICU，GICU或者重症患者的治疗上，有一定独特的疗效，对术后患者，预防切口感染，减轻炎症充血，抗炎抑菌也起到了一定的治疗作用，联合抗生素使用对肺部感染疗效显著，患者因高处坠落导致多发伤继而导致重型颅脑损伤、全身炎症反应及凝血功能障碍，在给予基本生命支持治疗及应用抗生素抗感染的前提下，联合足量、足疗程血必净治疗，能够在抑制炎症反应，防止炎症爆发，改善凝血功能，保护脏器功能等方面有显著疗效，对改善患者预后有良好的疗效，值得在临床上推广和应用。
病例来源：爱爱医
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