主诉

摔伤致全身多处疼痛6小时余。

现病史

患者6小时前骑自行车在路上摔倒，跌入沟中，摔伤头部、眼部、左肩部、右髋部，感疼痛，无头晕，无意识丧失，来我院就诊，门诊医师经询问病史及体格检查，以“左肩外伤”收住院。患者自入院以来，神志清，精神差，生命体征平稳。

既往史

30年前因“胃穿孔”于“葛家卫生院”行手术治疗，恢复良好。高血压病史3年，口服阿司匹林、美托洛尔等药物治疗，效果不详。{{否认糖尿病、冠心病}}，{{无肝炎、结核等传染病史}}，{{无输血史}}，{{无药物过敏史}}，{{无食物过敏史}}，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：144/101mmHg
中年男性，发育正常，营养中等，神志清晰，精神差，自动体位，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，{{无蜘蛛痣}}，{{全身浅表淋巴结未触及肿大}}。头颅{{无畸形}}，睑结膜无苍白，眼睑{{无水肿}}，巩膜{{无黄染}}，双侧瞳孔{{等大同圆}}，对光反射{{灵敏}}，{{眼球无突出}}，{{眼球运动正常}}。外耳{{无畸形}}，外耳道{{无异常分泌物}}，乳突无压痛，听力无明显异常。{{外鼻无畸形}}，{{无脓性分泌物}}，{{各副鼻窦区无压痛}}。{{口唇无发绀}}，口角无偏斜，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部无充血，{{扁桃体无肿大}}。颈部{{颈部对称}}，颈静脉无怒张，颈软，气管{{居中}}，肝-颈静脉回流征阴性，{{甲状腺无肿大}}。{{胸廓对称、无畸形}}，呼吸动度{{两侧一致}}，肋间隙正常，语颤{{正常}}，{{无胸膜摩擦感}}。叩诊呈{{清音}}，{{双肺呼吸音清晰}}，{{未闻及干湿性啰音}}，{{无胸膜摩擦音}}。{{心前区无隆起}}，{{心尖搏动位置正常}}，无弥散性搏动，{{无震颤}}，心浊音界{{无扩大}}，心率82次/分钟，心律齐，心音有力，{{各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音}}。腹部平坦，{{腹壁静脉无曲张}}，无胃肠型和蠕动波，下腹部见长约10cm手术切口，愈合良好。{{全腹柔软}}，{{腹部无压痛}}，{{腹部无反跳痛}}，腹肌无紧张，{{肝脾肋下未扪及}}，Murphy征阴性，叩诊呈{{鼓音}}，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，{{无气过水声}}。脊柱四肢{{无畸形}}，双下肢非凹陷性水肿，{{四肢肌力、肌张力正常}}，双下肢痛温触觉正常，腹壁反射{{正常}}，肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝反射、跟腱反射正常引出，双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。  专科情况：左肩肿痛，活动受限，可扪及琴键征，右髋部疼痛，活动受限，肢感觉及血运良好。

辅助检查

DR检查:肩关节(左正位)：符合左侧肩锁关节脱位。

初步诊断

左侧肩锁关节脱位,全身多处软组织损伤,高血压病,胃穿孔术后，肋骨骨折（双）,髋臼骨折（右）,右侧眼眶内侧壁骨折

诊断依据

1.摔伤致全身多处疼痛6小时余。  

2.查体：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼睑肿胀，视物清楚，左肩肿痛，活动受限，右髋部疼痛，活动受限，肢感觉及血运良好。  

3.辅助检查：DR检查:肩关节(左正位)：符合左侧肩锁关节脱位。

鉴别诊断

1.陈旧性骨折：一般指骨折后2-3周，骨折处压痛肿胀不明显，无明显叩击痛，X线可见骨折处形成少量骨痂，与本病例不符。    

2.病理性骨折：遭受轻微外力即可造成骨折，X线可见骨折处骨质明显改变，骨皮质变薄等异常改变，与本病例不符。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定(HbA1c) 5.80 %，血常规住院：白细胞(WBC) 9.04×10^9/L、中性细胞比率(NEUT%) 75.10 %、C-反应蛋白(CRP) 35.63 mg/L，血沉：血沉(ESR) 23 mm/h，大生化：载脂蛋白B(APOB) 1.14 g/L、小密低密度脂蛋白测定(SDLDL) 2.05 mmol/L、葡萄糖(GLU) 6.46 mmol/L。 CT检查南S:颅脑S(平扫),眼眶S(平扫),胸部S(平扫),骨盆S(平扫),髋关节S(平扫)：1.颅脑CT平扫未见明显异常，建议随访复查2.考虑右侧眼眶内侧壁骨折伴筛窦部分蜂房内少量积液，不除外副鼻窦炎，请结合临床注意复查3.双侧肋骨骨折，建议治疗后复查4.肺内少量纤维灶5.部分冠状动脉分支钙化6.左肾囊肿可能性大7.右侧髋臼骨折。肩关节(左正位)：符合左侧肩锁关节脱位。入院后2天在臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。肋骨骨折给予肋骨固定带外固定等保守治疗。术后5天出院情况：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉良好。

诊断结果

左侧肩锁关节脱位,全身多处软组织损伤,高血压病,胃穿孔术后，肋骨骨折（双）,髋臼骨折（右）,右侧眼眶内侧壁骨折