IIA期普危直肠癌术后化疗评估及个人小结记录
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2023-05-25 10:31
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病例摘要
【基本信息】女，42岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】直肠癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
【治疗方案】单药卡培他滨化疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】IIA期普危直肠癌术后化疗
【病案介绍】
主诉
确诊直肠癌2月余，拟行化疗。
现病史
患者因“便血半年”于2021-03就诊我院，行肠镜示:直肠距肛缘7 cm见一巨大肿物，环腔1/2周，充血水肿糜烂，自发性出血。术后病理示：(直肠)腺癌.于2021-03-21入住我院普外科，排除禁忌，于2021-03-22在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”，术后病理示：(直肠)中分化腺癌，溃疡型，伴粘液分化，肿物切面积3.4×1.6 cm，侵透肌层；上切缘、环周切缘、送检“下切缘”均未见癌；肠系膜淋巴结10枚(0/10)未查见癌。术后恢复可。术后行基因检测提示：MSS。遂于2021-04-22给予单药卡培他滨化疗1周期：卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，未诉明显不适。今日为继续抗肿瘤治疗来院，门诊以“直肠恶性肿瘤”收入我科，患者现神志清，精神可，无腹痛、腹胀，饮食睡眠可，二便正常。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
查体
T：36.2℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/75mmHg
中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹部正中可见一长约3CM纵行手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2021-03-26 术后病理 (直肠)中分化腺癌，溃疡型，伴粘液分化，肿物切面积3.4×1.6 cm，侵透肌层；上切缘、环周切缘、送检“下切缘”均未见癌；肠系膜淋巴结10枚(0/10)未查见癌。
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
诊断依据
1.中年女性，既往体健。
2.确诊直肠癌2月余，拟行化疗。
3.腹部可见手术疤痕，II/甲愈合。
4.术后病理及化疗病史明确。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、手术切除、术后病理，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示分期IIA期，错构修复蛋白检测，提示MSS，患者无高危因素，系普危因素患者。根据2020年CSCO结直肠癌诊疗指南，IIA期普危患者，I级推荐单药氟尿嘧啶化疗，患者1周期单药卡培他滨化疗，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期化疗：卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，嘱患者化疗期间，注意保暖，避免受凉，佩戴口罩及手套，穿袜子，避免接触凉水和铝制品。服用卡培他滨至2周，服药期间每周复查血常规肝肾功，停药1周后来院再次化疗。
诊断结果
直肠癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
【分析总结】
我国大肠癌中直肠癌多见，目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、
靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO结直肠癌临床诊疗指南研究结论，所有Ⅱ期患者均应进行错构修复蛋白检测。dMMR、MSI-H的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药5-Fu的辅助化疗中获益.该患者分期属于IIA期，且MSS、不存在高危因素，系IIA普危患者，IA类推荐为单药氟尿嘧啶类药物。卡培他滨首选。建议卡培他滨口服8周期。注意卡培他滨的副作用。注意复查疗效。
病例来源：爱爱医
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