【病案介绍】
主诉
言语含糊伴左下肢麻木无力 1 天余
现病史
患者入院前 1 天余无明显诱因下出现言语含糊伴左下肢麻木无力，言语稍含糊尚能被他人理解，行走时左下肢无明显拖拽，但自觉无力，伴头晕、恶心等不适，无肢体抽搐，无大小便失禁，无意识丧失，无发热、咳嗽、咳痰等不适，遂至我院急诊就诊， 2021.05.21 完善血常规 CRP 、心肌酶谱、 pro-BNP 、肝肾功能、钾钠氯等未见明显异常。随机葡萄糖 17.10mmol/L 。头颅 CT+ 胸部 CT 提示左侧侧脑室旁软化灶；两肺纹理增粗。急诊予倍他司汀、乙酰谷酰胺、蚓激酶肠溶胶囊等药物治疗，现为进一步治疗，拟诊 “ 脑梗死 ” 收入病房。
既往史
患者发现血压升高 10 余年，最高血压大于 180/80mmHg ，长期服用替米沙坦片教案（ 1 片 qd ）、盐酸贝尼地平片（ 8mg qd ），未监测血压。
患者发现血糖升高 10 余年，门诊就诊诊断为 “2 型糖尿病 ” ，长期服用盐酸二甲双胍缓释片（ 0.5g bid ），未监测血糖。
2016 年患者患脑梗死，经治疗后遗留右手麻木，出院后不规律服用阿司匹林肠溶片（ 100mg qd ）、阿托伐他汀钙片（ 20mg qd ）。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：139/80mmHg
意识清楚，对答切题，无智能减退，记忆力、计算力、定向力正常。右利手。口齿含糊。颅神经检查：嗅觉正常，近视力及远视力正常，初测视野正常。眼睑无下垂，无斜视，眼球无突出及凹陷，双侧瞳孔等大等圆约 0.30cm ，位置居中，光反射灵敏，调节反射正常。眼球运动正常，无复视，水平眼震阴性。面部感觉正常，角膜反射双侧对称存在。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌肌力正常。下颌居中，张口有力，下颌反射正常。双侧鼻唇沟等 对，伸舌居中。软腭运动正常，发音含糊，咽反射正常。耸肩有力，转颈有力。舌肌无萎缩，舌肌无颤动。运动与共济：肌营养正常，肌张力正常，叩击性肌强直反射正常。无不自主运动，无肌束震颤。肌力：双侧肢体肌力 5 级。双侧指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验阴性。反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（ ++ ）， Hoffman 征阴性。掌颏反射阴性。腹壁反射上（ ++ ），中（ ++ ），下（ ++ ）。双侧膝反射，踝反射（ ++ ）。髌阵挛、踝阵挛阴性。病理征：左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。感觉：皮层复合觉、位置觉、振动觉、运动觉正常。双侧针刺觉等对。脑膜刺激征：颈项无强直，克氏征、布鲁津斯征阴性。 NIHSS 评分 1 分（言语含糊 1 分），吞咽功能评估提示吞咽功能正常， MRSS 评分 1 分。
辅助检查
2021.05.21 血常规 CRP 、心肌酶谱、 pro-BNP 、肝肾功能、钾钠氯等未见明显异常。随机葡萄糖 17.10mmol/L 。头颅 CT+ 胸部 CT 提示左侧侧脑室旁软化灶；两肺纹理增粗。
（ 2021.05.25 ）头颅 MRI+DWI+MRA ：
1.脑干偏右侧亚急性期脑梗塞。
2.左侧放射冠区软化灶，皮层下动脉硬化性脑病（脑萎缩、腔隙灶、脱髓鞘）。
3.CE-MRA 示：右侧椎动脉远段局部轻度狭窄，颅内动脉硬化改变。心电图：正常心电图。脑电图：未见明显局灶性改变。 TCD ：左右大脑前中动脉血管痉挛，椎基底动脉系统供血不足。肌电图：双侧腕部正中神经受压电生理表现。
（ 2021.05.27 ）颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化（斑块形成）。心彩超：左室舒张功能欠佳。血常规 CRP 、肝肾功能、钾钠氯等未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
脑干梗死、高血压病 3 级（极高危） 2 型糖尿病、脑梗死后遗症
诊断依据
脑干梗死：患者，中老年男性，因 “ 言语含糊伴左下肢麻木无力 1 天余 ” 入院。患者入院前 1 天余无明显诱因下出现言语含糊伴左下肢麻木无力，言语稍含糊尚能被他人理解，行走时左下肢无明显拖拽，但自觉无力，伴头晕、恶心等不适。头颅 CT 提示左侧侧脑室旁软化。神经系统查体提示左侧病理征阳性。头颅 MRI+DWI 提示脑干偏右侧亚急性期脑梗塞，故诊断。
高血压病 3 级（极高危）：患者发现血压升高 10 余年，最高血压大于 180/80mmHg ，合并脑梗死、 2 型糖尿病等危险因素。故诊断。
2 型糖尿病：患者发现血糖升高 10 余年，门诊就诊诊断为 “2 型糖尿病 ” ，长期服用盐酸二甲双胍缓释片（ 0.5g bid ），故诊断。
脑梗死后遗症： 2016 年患者患脑梗死，经治疗后遗留右手麻木，出院后不规律服用阿司匹林肠溶片（ 100mg qd ）、阿托伐他汀钙片（ 20mg qd ）。故诊断。
鉴别诊断
1.短暂性脑缺血发作：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在 30 分钟内完全恢复，不超过 24h 。该患者症状持续性存在，目前不考虑。
2.MELAS ：青年病人突发卒中、偏瘫、皮质盲等需考虑，可见颞顶枕叶皮质多灶性损害，病灶范围一般与主要血管分布不一致。血和脑脊液乳酸增高者可诊断。该患者目前依据不足。必要时进一步检查鉴别。
诊治经过
患者入院后予Ⅱ 级护理，糖尿病饮食，测血压、心率 qd ，葡萄糖测定 ( 干化学法简易血糖测定仪 )×4 次，陪护 1 人，急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成，控烟及健康教育，防跌倒。予抗血小板（ 肠溶阿斯匹林 ) 活血化瘀（注射用曲克芦丁、注射用血栓通、 胞磷胆碱钠胶囊、蚓激酶肠溶胶囊 ) 、改善循环（注射用尤瑞克林、丁苯肽氯化钠注射液）、扩血管（盐酸倍他司汀注射液 ) 、改善头晕（天麻素注射液）、稳定斑块（阿托伐他汀钙片 ) 、控制血压（奥美沙坦酯氢氯噻嗪片 ) 、控制血糖（盐酸二甲双胍缓释片、 阿卡波糖胶囊、格列美脲片）等治疗。患者经过积极治疗，症状缓解，住院 15 天，经上级医师查房后准予出院 .
诊断结果
脑干梗死、高血压病 3 级（极高危）、 2 型糖尿病、脑梗死后遗症
病例来源：爱爱医
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学习了脑梗
谢谢分享，学习了