口齿不清伴口角歪斜 2.5 小时，在溶栓时间窗内，溶栓治疗后好转

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毕楠其他科室-急诊科主治医师

更新时间：2022-03-04 14:29

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内科病例神经内科病例 · 脑梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 心功能 III 级 (NYHA 分级 )

病例摘要

【基本信息】男，79岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脑梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 III 级 (NYHA 分级 )

【治疗方案】降脂，稳定斑块：阿托伐他汀钙片。改善微循环：盐酸倍他司汀注射液，注射用乙酰谷酰胺。患者溶栓窗内，患者有溶栓适应症，无溶栓禁忌症，予注射用阿替普酶溶栓治疗 ,4mg 静推， 36.5mg 静滴 59min 。保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗死

【病案介绍】

主诉

口齿不清伴口角歪斜 2.5 小时

现病史

患者 2021.05.19 19:00 全身大汗、胸闷后出现口齿不清伴口角歪斜，伴口齿含糊不清，反应迟钝，无恶心呕吐，无肢体麻木乏力，无头晕头痛，无吞咽困难，无发热咳嗽，无饮食呛咳，无四肢抽搐，无意识障碍， 20:17 至我院急诊， 20:27 头颅 CT 排除脑出血，心电图正常， 20:30 血常规正常，肝肾功能正常， Na132.5umol/L, 凝血功能正常，栓溶二聚体正常，心肌酶、 BNP 正常，建议患者溶栓，患者家属同意， 21:00 溶栓，现为进一步诊治，拟诊 “ 脑梗死 ” 收入院。

既往史

冠心病病史 3 年，长期口服氯比格雷、培朵普利、美托洛尔，行走气促。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：139/74mmHg
神清，口齿含糊，对答切题。双侧额纹对称，双眼裂对称，双侧眼睑闭合全。眼球运动无明显受限。直接间接角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，直接、间接对光反射灵敏。粗侧视力、视野尚可。双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏，无舌肌震颤，舌肌无萎缩。悬雍垂居中，咽反射存在。全身肌肉无萎缩或肥大。四肢肌张力可，四肢肌力 5 级。无不自主运动。指鼻试验、快复轮替试验、跟膝胫试验完成尚可，闭目难立征检查不能合作。深浅感觉存在、对称，右上肢针刺觉减退，余肢体针刺觉正常。肱二、三头肌腱反射（ + ），膝腱反射、跟腱反射（ + ），膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。生理反射存在。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性。脑膜刺激征阴性。 NIHSS 评分： 3 分，饮水试验提示无吞咽障碍。

辅助检查

心电图： 1.窦性心律 2.房性早搏 3.完全右束支传导阻滞。睡眠呼吸监测： AHI 指数： 31.3 ，最低血氧饱和度 80% ，治疗建议： CPAP 持续气道正压治疗，适当锻炼，控制体重，忌烟酒，侧卧睡。血小板抑制率 53.1% ，颈椎 MRI ：颈 3-4 、颈 4-5 、颈 5-6 、颈 6-7 椎间盘轻度突出（中央型），颈椎体及椎小关节突骨质增生。动态心电图：窦性心律 + 阵发性房颤，最快心率 163 次 / 分，房颤，最慢 59 心率次 / 分，平均心率 81 次 / 分，心率大于 120 次 / 分的心跳占 0.8% 的总心搏时间；心率小于 50 次 / 分占 0% 的总心搏时间。没有超过 2.0s 的长间歇发生。 481 个室早事件，占心搏数 0.4% ， 4368 个房早事件，占 4.0% 的总心搏数，在各通道未检测到 ST 段事件发生。心室内传导阻滞。头颅 CT ：皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查。脑电图正常，头颅 MRA ： 1. 皮层下动脉硬化性脑病（脑萎缩、腔隙灶、脱髓鞘）。 2.CE-MRA 示：右侧椎动脉纤细，颅内动脉硬化改变。诱发电位：异常上肢体感诱发电位，异常下肢体感诱发电位，异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位。颈椎 MRI ：颈 3-4 、颈 4-5 、颈 5-6 、颈 6-7 椎间盘轻度突出（中央型），颈椎体及椎小关节突骨质增生。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 III 级 (NYHA 分级 )

诊断依据

1.脑梗死，其他的：患者，老年男性，因 “ 口齿不清伴口角歪斜 2.5 小时 ” 入院。患者 2021.05.19 19:00 全身大汗、胸闷后出现口齿不清伴口角歪斜，伴口齿含糊不清，反应迟钝，诊断为脑梗死。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 III 级 (NYHA 分级 ) ：冠心病病史 3 年，心慌胸闷，长期口服药物治疗中，诊断明确。患者行走气促，稍有活动即受限，心功能分级 III 级。

鉴别诊断

1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。

2.卵圆孔未闭（ PFO ）相关性卒中： PFO 是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，予Ⅰ 级护理 , 病重 , 洼田饮水试验评估 , 低脂饮食 , 心电监测 , 测血压、心率 qd, 陪护 1 人 , 急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成 , 控烟及健康教育 , 防跌倒。完善相关检查： NIHSS 评分、 MMSE 评分、 MRS 评分，测血压 q15min*2h ， q1h*22h, 大抢救。降脂，稳定斑块：阿托伐他汀钙片。改善微循环：盐酸倍他司汀注射液，注射用乙酰谷酰胺。患者溶栓窗内，患者有溶栓适应症，无溶栓禁忌症，予注射用阿替普酶溶栓治疗 ,4mg 静推， 36.5mg 静滴 59min 。保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊。完善相关检查：测血压 q15min*2h ， q1h*22h, 大抢救 , 心电图，动态心电图 , 腹部 B 超 , 颈动脉 B 超，心超，颅内多普勒血流图，诱发电位，脑电图，头颅 CT （患者溶栓后 24 小时复查） , 头颅 MR+MRA+DWI 增强（溶栓后复查 24 小时脑血管再通情况）。患者目前病情稳定。症状恢复正常，住院 12天，经上级医师查房后准予出院 .

诊断结果

脑梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 III 级 (NYHA 分级 )

【分析总结】

此例患者，因口齿不清伴口角歪斜 2.5 小时来院，在4.5小时内，有溶栓指正，积极治疗后好转。脑梗死患者的溶栓治疗，主要适应于患者临床症状和体征较重，发病时间在4.5小时以内，颅脑CT检查无大面积脑梗塞影像学改变。患者的发病年龄在80岁以内，患者的血压情况，收缩压小于等于180mmHg，舒张压小于等于110mmHg。而且必须排除禁忌症的情况下，如果患者家属同意，并签署知情同意书后，可以考虑。常用的药物有阿替普酶有和尿激酶。脑梗死经过溶栓后，首先，家人要时刻注意患者的生命体征变化，比如患者的心率、血压、呼吸等。其次，要注意病人的饮食，尽量清淡易消化，避免高脂肪高热量的食物。再次，要注意患者的大小便，保持大便通畅。最后，注意患者有没有其他的不适症状，比如头痛，头晕，还要避免患者情绪太过激动，保持心情愉悦。另外，平时也要定期去医院复查。

病例来源：爱爱医

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