主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

我院TCT提示：鳞状上皮内低度病变（中度炎症）建议活检。阴道镜提示：慢性宫颈炎，宫颈病变待查？（宫颈活检组织）病检结果到提示：慢性子宫颈炎伴高级别上皮内病变（CINⅡ-Ⅲ级）（20211578）。入院后查尿常规：潜血 2+。 新冠病毒核酸RNA：阴性。 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)，丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)。 血型鉴定：ABO红细胞定型 O、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)。 凝血全套：凝血酶原时间 12.40 s、国际标准化比值 1.04、活化部分凝血活酶时间 35.00 s、凝血酶时间 15.80 s、纤维蛋白原 2.69 g/L、D-二聚体 0.08 mg/L。 血常规：白细胞 5.0×10^9/L、红细胞 4.23×10^12/L、血红蛋白 146 g/L、血小板 205×10^9/L、红细胞压积 41.1 %、中性细胞比率 59.00 %。 心肌酶谱：肌酸激酶(CK) 61.0 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 15 U/L、乳酸脱氢酶(LDH) 176 U/L、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 159 U/L。 肾功能：尿素(BUN) 5.8 mmol/L、肌酐(CREA) 61.3 umol/L、尿酸(UA) 195.2 umol/L、二氧化碳结合率(CO2) 22.4 mmol/L、β2微球蛋白(b2mG) 2.4 mg/L、胱抑素C(Cys-c) 0.8 mg/L。 肝功能：总胆红素(TBIL) 8.3 umol/L、直接胆红素(DBIL) 1.4 umol/L、间接胆红素(IDBIL) 6.9 umol/L、谷草转氨酶(AST) 24 U/L、谷丙转氨酶(ALT) 16 U/L、谷草/谷丙(AST/ALT) 1.50、总胆汁酸(TBA) 6.8 umol/L、白蛋白(ALB) 35.9 g/L、球蛋白(GLO) 34.1 g/L、前白蛋白(PA) 160.3 mg/L。 电解质：钾(K) 2.90 mmol/L、钠(Na) 139.3 mmol/L、氯(CL) 107.1 mmol/L、总钙(Ca) 2.12 mmol/L、镁(Mg) 0.96 mmol/L、磷(P) 1.14 mmol/L。 糖类抗原50：糖类抗原50(CA50) 11.17 U/ml，糖类抗原199：糖类抗原199(CA199) 18.30 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125(CA125) 15.32 U/ml。 甲状腺功能(三项）：游离三碘甲状原氨酸(FT3) 6.65 pmol/L、游离甲状腺素(FT4) 16.00 pmol/L、促甲状腺素(TSH) 3.120 uIU/ml，甲胎蛋白：甲胎蛋白(AFP) 0.74 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原(CEA) 1.74 ng/ml。 心电图：窦性心律，ST-T段改变。 B超：肝胆脾胰双肾输尿管膀胱声像图未见明显异常。 B超：二三尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低。 CT：右肾小占位性病变，所扫骶管内小占位性病变。 胸片：正常。 B超：绝经后子宫声像图。 B超：双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块。双下肢深静脉可显示段血流通畅。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查：血常规等。

2.阴道准备，择期手术。 麻醉及抢救简要经过：静脉快速诱导，插管全麻，术中麻醉尚平顺，手术时间长，术中出血量约1000ml，麻醉复苏过程中患者低体温，血压降低，最低70/30mmHg，立即给予保暖，加快输液，升压，输血等对症处理后患者血压回升，苏醒，达拔管指标后拔管，送ICU交班，嘱继续给氧观察治疗。 患者在持续全麻下取膀胱截石位，常规消毒并铺巾，经阴道切除全子宫，于脐上作长约1CM切口，气腹针穿刺进腹，CO2充气，压力13mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。探查盆腔：阴道残端广泛渗血，电凝止血，切除双侧附件，生理盐水冲洗盆腔，检查各创面无明显渗血，局部置明胶海绵，置腹腔引流管1根，阴道内置活力典纱条1根，手术困难，患者苏醒过程中突然血压下降，70/30mmHg，给予升压补液输血对症治疗后患者病情逐渐稳定，院领导专家及上级医院术者到手术室看病人，床边B超提示盆腔内无明显出血，美兰稀释液充盈膀胱阴道内无明显异常，术中出血量约1000ml，输同型去白细胞红细胞3.5单位，血浆400毫升，尿量约250ml,血压脉搏清晰后安返外科ICU病房。切除子宫及双侧输卵管让家属过目后常规送病检。术后预防感染、补液等对症治疗；切除物送病理检查；转外科ICU。 术后治疗7天后出院。

诊断结果

1.这是一腹腔镜辅助下阴式全宫及双附件切除术麻醉复苏期低血压的麻醉病例。 

2.围术期低血压的原因：a,麻醉药或麻醉因素；b手术因素；c病人因素；低血压为麻醉期间常见并发症，如不及时处理容易导致患者出现休克器官系统严重缺血缺氧不可逆损伤，严重者心博骤停死亡。本例患者罹患慢性丙肝，手术时间长，失血量大（1000ml）而未补充血制品，仅输胶体及晶体，导致麻醉苏醒期血压偏低就低体温，苏醒延迟，后经积极处理后好转。 

3.麻醉手术期间的低血压首先是针对病因治疗，包括:补充血容量、恢复血管张力(应用血管收缩药)、减浅麻醉,缓解腔静脉梗阻以及治疗心律失常等。在麻醉期间血压一且明显降低，如为麻醉过深，应适当减浅麻醉;如为血容量不足，应积极补充血容量;如为低氧血症引起的酸中毒,应加强呼吸管理,增加吸人氧浓度,必要时纠正酸中毒。失血性休克所致的低血压需积极补足血容量，以恢复血压。如疗效不够理想，可加用a肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素0.1-02mg或甲氧明2- 3mng静注。对长期接受皮质激素治疗或存在肾上腺皮质功能低下的病人，术前及术中应补充肾上腺皮质激素。对于顽固性低血压,或合并有心功能不全，可给子缩血管药物和(或)增强心肌收缩力的药物，如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺及肾上腺素等:若伴有血管阻力增加，心排血量降低，应考虑使用血管扩张药物。 

4.总之，对于低血压一定要予以积极处理，维持重要脏器灌注，避免猝死。