主诉

高处坠落伤及颌面部及四肢等全身多处1小时

现病史

患者1小时余前从高处坠落伤及颌面部及四肢等全身多处，当即出现口腔，鼻腔血流不止，四肢活动受限，在现场未行特殊处理，急来我院，在急诊给予CT检查示：1.两侧颧骨、鼻骨、筛骨、以及蝶骨、上、下颌骨多发骨折；2.左侧肱骨骨折、胸骨骨折；3.颈椎CT平扫未见明显外伤异常；4.两肺近背部多发斑片状模糊影，考虑创伤性湿肺；以“多处损伤”收入院。本次发病以来，神志清，未进饮食，未行大小便，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核和其他传染病史及密切接触史，45天前左腕关节骨折史，否认输血史。预防接种史随当地，药物过敏史：无，其他无特殊。

查体

T：36.5℃，P：95次/分，R：26次/分，BP：133/86mmHg
老年男性,发育正常，营养良好,神志清楚，限制体位。面容与表情痛苦，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜正常，巩膜无黄染，角膜透明，右眼瞳孔不规则，直径约4mm，无对光反射，左侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。鼻部无畸形，鼻腔出血。颏部可见长约4cm伤口，深及肌层，多个上牙齿脱落，唇部正中肌层向两侧呈三角形撕裂，咬合关系错乱。腭部正中裂开。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无抵抗，无颈静脉怒张，气管位置居中。胸部对称，胸壁无皮下气肿。双侧呼吸动度相等，未触及胸膜摩擦感及握雪感，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界正常，心率95次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。腹部叩诊鼓音，肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。肠鸣音正常， 3次/分。肛门、直肠、外生殖器正常。脊柱无畸形，左上肢及双侧膝关节畸形，活动受限，肌张力正常，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射正常。布氏征、巴彬斯基征、克氏征阴性。

辅助检查

5月2日痰培养结果示：细菌结果鲍曼不动杆菌，CT检查示：1.两侧颧骨、鼻骨、筛骨、以及蝶骨、上、下颌骨多发骨折；2.左侧肱骨骨折、胸骨骨折；3.颈椎CT平扫未见明显外伤异常；4.两肺近背部多发斑片状模糊影， WBC:10.32*10*9/L PCT:1.18NG/ML

初步诊断

全身多发伤,全身炎症反应综合征,颌面部多处骨折,左肱骨骨折5右股骨干骨折,吸入性肺炎7双侧膝关节外伤8多处软组织伤

诊断依据

高处坠落伤及颌面部及四肢等全身多处1小时查体：神志清楚，限制体位。面容与表情痛苦，右眼瞳孔不规则，直径约4mm，无对光反射，左侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。鼻腔出血。颏部可见长约4cm伤口，深及肌层，多个上牙齿脱落，唇部正中肌层向两侧呈三角形撕裂，咬合关系错乱。腭部正中裂开。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无抵抗，无颈静脉怒张，气管位置居中。胸部对称，胸壁无皮下气肿。双侧呼吸动度相等，未触及胸膜摩擦感及握雪感，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界正常，心率95次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。辅助检查5月2日痰培养结果示：细菌结果鲍曼不动杆菌，WBC:10.32*10*9/L，PCT:1.18NG/ML，CT检查示：1.两侧颧骨、鼻骨、筛骨、以及蝶骨、上、下颌骨多发骨折；2.左侧肱骨骨折、胸骨骨折；3.颈椎CT平扫未见明显外伤异常；4.两肺近背部多发斑片状模糊影，

鉴别诊断

1.心包积液：不论何种病因引起的急性或慢性心包炎产生大量积液时，可压迫支气管或肺而引起呼吸困难。 

2.左心功能衰竭：表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，也可因劳动，情绪激动诱发。慢性左心功能衰竭常由于高血压性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉性心脏病所致。有端坐呼吸、紫绀、咳嗽、血痰、乏力等症状，体征有左心增大、心前区器质性杂音、奔马律、双肺底要表现为突然发生的呼吸困难、紫绀、心动过速、静脉压升高、肝颈静脉回流征。慢性右心功能衰竭见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病。临床上除呼吸困难及慢性体循环淤血外，尚有缺氧与二氧化碳潴留引起的酸碱失衡，严重者出现精神神经症状。

诊治经过

入院后立即给予右锁骨下深静脉穿刺置管术，快速建立静脉通道，立即给予经口气管插管保证呼吸道通畅，请神经外科，耳鼻喉科，口腔科，眼科，骨科等多个科室协同诊治，积极完善各项术前准备，急诊在全麻下行视神经减压术+右下肢骨骼牵引术+石膏夹板固定+上颌骨骨折切开复位术+暂时性气管切开术+唇部皮肤和皮下组织非切除性清创+下颌骨骨折切开复位内固定术，术后返回重症医学科监护治疗，给予1.特级护理。2.经气管切开处呼吸机辅助呼吸，右下肢足牵引。3.血必净抑制炎症反应，乌拉地尔控制血压，乙酰谷酰胺改善脑代谢，神经节苷酯+鼠神经生长因子联合维生素B1、甲钴胺营养神经促进神经修复，法莫替丁护胃，静脉营养支持，枸橼酸舒芬太尼联合科博肽缓解疼痛，血凝酶+氨甲环酸止血，头孢他啶预防感染，破伤风抗毒素预防破伤风。术中及术后给予输注红细胞及血浆，纠正贫血及改善凝血功能。于4月12日骨科医师在全麻下行左肩关节松解复位术+左肩袖修补术+左肱骨大结节骨折切开复位内固定术+右股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术+右髌骨骨折切开复位内固定术+左髌骨骨折切开复位内固定术，术后返回重症医学科继续治疗，术后给予血必净抑制炎症反应，复方甘草酸单铵联合硫普罗宁保肝降酶，人血白蛋白纠正低蛋白血症，头孢米诺预防感染，雷贝拉唑抑酸护胃，吡拉西坦改善脑代谢，鼠神经生长因子联合维生素B1、甲钴胺营养神经，科博肽缓解疼痛，舒血宁联合那屈肝素抗凝，静脉营养支持治疗，骨科术后第二日加用肠内营养，于4月19日在气切套管全麻下行上颌骨重建术，手术顺利，术中给予输注红细胞3U，术毕重返ICU，术后给予肠内营养支持治疗，复方甘草酸单铵联合硫普罗宁保肝降酶，舒肝宁祛湿降黄，骨肽促进骨折愈合，人血白蛋白纠正低蛋白血症，给予头孢他啶联合奥硝唑抗感染治疗，血必净抑制炎症反应，保护器官功能，法莫替丁抑酸护胃，吡拉西坦改善脑代谢，鼠神经生长因子联合维生素B1、甲钴胺营养神经，舒血宁联合那屈肝素抗凝，科博肽止痛及对症治疗，于4月24日因左下肢表面敷料渗液较多，给予切口换药，切口红肿，皮肤暗紫色，给予VSD持续负压吸引，5月2日痰培养结果示：细菌结果鲍曼不动杆菌，依据药敏选用敏感抗生素头孢哌酮舒巴坦，今日给予拔除气切套管。2021月4月11日，开始使用血必净注射液 100 mL泵入q8h，抑制全身炎症反应，，患者病情明显好转，于2021年5月5日，患者足量足次用药24天，病情稳定转入普通病房，遂停止用药。经普通病房序贯治疗后，病人痊愈，于5月18日出院。

诊断结果

全身多发伤，多发性面骨骨折，开放性面部损伤，创伤性牙脱落，创伤性牙折断；颌面部多处骨折；左肩关节脱位，左肱骨骨折；右股骨干骨折；吸入性肺炎；双侧膝关节外伤；双髌骨粉碎性骨折；左膝关节皮肤广泛剥脱，左胫骨平台骨折；多处软组织伤,左膝关节软组织感染。

该患者入院后立即给予气管插管、开通气道，入院血象及C反应蛋白轻度升高，入院后急诊手术治疗，术后抗生素预防感染，未给予血必净抗炎，入院第四天炎症加重，及时给予血必净治疗后炎症指标逐渐好转，正是体现了血必净可以阻断炎症介质和进一步激活的瀑布样反应，防止感染进一步加重到无法控制的地步。如果治疗不及时，极易引起全身炎症瀑布样反应，进一步诱发脓毒症、脓毒性休克、DIC、多脏器功能衰竭综合征，甚至死亡。因此在严重创伤治疗中，早期应用血必净能减少全身炎症反应综合征的发生，达到成功救治的目的。