主诉

间断上腹部疼痛3天，再发加重2小时

现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部间断性疼痛，呈阵发性钝痛，可自行缓解，以进食后为著，无放射痛，未伴有发热、恶心、呕吐，未诊治。2小时前，于早餐后再次出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐2次，为胃内容物，无呕血，休息后上述症状无缓解，遂急诊来院。急诊以“腹痛待查”为初步诊断收入病房。患病来，患者神志清，精神差，睡眠、饮食差，二便可，体重无明显变化。10余天前因“呕血”入当地医院住院治疗，考虑“乙肝肝硬化、门脉高压食管静脉曲张”，给予抑酸、止血、输血等治疗后呕血停止，未进一步治疗。

既往史

平素身体健康状况一般，无"高血压"、"糖尿病"“冠心病”病史，“乙肝”病史30余年，于2017年级10天前出现呕血，诊断为“乙肝肝硬化、门脉高压及食管静脉曲张”。预防接种随社会进行。10天前曾有输血史，具体量及成分不详。无食物及药物过敏史。

查体

T:36.9℃，P:68次/分，R:17次/分，BP:114/61/mmHg。发育正常，营养不良，急性病容，表情痛苦，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，咽稍红，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少细小湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，叩诊心界不扩大，心律68次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病例反射未引出。

辅助检查

肝胆胰脾彩超示：肝符合肝硬化声像图改变；门静脉增宽合并管腔内低回声，脾静脉增宽；脾大；肝内低回声；腹腔积液；肝囊肿；肝病胆囊。
腹部增强CT示：

1.肝硬化、脾大、腹水、门脉高压（侧支循环开放）；

2.门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉内充盈缺损，考虑栓子形成；

3.胆囊符合肝硬化表现；

4.腹腔渗出性改变；

5.肝脏多发囊肿；

6.双肾囊肿。
血常规示：白细胞1.88*109/L，红细胞2.62*1012/L，血小板50*109/L。

初步诊断

1. 乙肝肝硬化 失代偿期；2. 食管静脉曲张；3. 脾大 脾功能亢进；4.腹腔积液；5.肝囊肿；6.肾囊肿

诊断依据

1.现病史、既往史：有乙肝慢性病史，既往有呕血发生。 

2.查体：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。  

3.检查及检验：腹部彩超及腹部CT检查结果提示肝硬化、脾大、腹水、门脉高压（侧支循环开放）。

鉴别诊断

1.肝脏病变：如肝脏肿瘤破裂出血、肝脓肿等亦可以引起右上腹疼痛，可结合既往病史及CT、MRI检查结果鉴别； 

2.胆囊疾病：急性胆囊炎，也会引起腹痛，伴有恶心、呕吐不适，常发生于进食油腻后，肝胆彩超可以鉴别；
3.右侧泌尿系统疾病：如泌尿系结石，也可以引起右侧腹部疼痛，其疼痛性质为绞痛，泌尿系彩超、尿常规可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善入院常规检查肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能，结合上腹部CT及彩超检查，患者乙肝肝硬化 失代偿期、食管静脉曲张，脾大、脾亢诊断明确，食管胃底静脉曲张破裂出血可能，符合手术指证，术前输血纠正贫血及改善营养状况，无绝对手术禁忌后，结合术中情况行“腹腔镜下全脾切除术+贲门周围血管离断术+肠黏连松解术”，术后给予给予抗感染（头孢他啶）、保肝（多洗磷酸胆碱）、抑酸护胃（雷贝拉唑）、化痰（氨溴索）及补液、对症支持治疗，并定期彩超复查下肢静脉血栓、监测血常规、肝肾功等血指标，手术切口按时换药。术后患者各项血检查指标（血常规示：白细胞6.91*109/L，红细胞2.72*1012/L，血小板292*109/L。）恢复正常，于术后第9天经腹部彩超确定腹腔积液情况后将腹部引流管拔出，患者病情恢复、交代出院注意事项后出院。

诊断结果

1. 乙肝肝硬化 失代偿期；2. 食管静脉曲张破裂；3. 脾大 脾功能亢进；4.重度肠粘连；5.低蛋白血症；6.凝血功能异常；7. 门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成；8.肝囊肿；9.肾囊肿

在我国，门静脉高压症主要有乙肝肝硬化引起，门脉高压症可以引起胃底、食管下端交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支以及腹膜后交通支的开放，进而引起脾大、脾脏功能亢进、呕血或黑便（粪隐血检查阳性）、腹水，前腹壁静脉曲张。临床上主要是预防及控制食管胃底静脉曲张破裂出血，对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（Child-Pugh C级）发生大出血，应尽量采取非手术治疗，重点是输血、药物止血（注射垂体加压素）以及应用三腔两囊管。对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（Child-Pugh A、B级）发生的大出血，应争取及时或争取短时间准备后手术，目前临床上较为有效的手术方式是脾脏切除+贲门周围血管离断术，它不仅保留了食管胃底的静脉侧支，还保留了门静脉的入肝血流，有效降低了术后并发症的发生（如肝性脑病）。同时术后也应注意腹腔大出血、膈下感染的发生。近年来，术后发生血栓-栓塞性并发症也越来越多，这一点也应警惕。