主诉

排尿、排便困难7天

现病史

患者缘于7天前无明显诱因出现排尿困难、排便困难，未注意。3天前患者逐渐出现肛门周围肿痛,呈持续性胀痛，牵引至肛尾部，伴明显下坠感，无发热，大便困难加重，需应用开来露灌肠排出，未就诊，肛周肿痛逐渐加重，伴有排尿困难，就诊于当地医院给子留置导尿处理，患者为进步系统诊治而就诊于本院急诊，查腹部CT、请我科会诊，以“肛周脓肿”收入院。

既往史

既往高血压病史15年，血压最高达180/120mmHg左右，现应用氨氯地平5mg日2次口服，血压控制在150/90mHg左右。否认心、脑、肾等慢性病史。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。预防接种史不详。否认药物、食物和其他过敏史。否认手术、外伤及输血史。系统回顾无特殊。

查体

T:36.2℃，P:82次/分，R:18次/分，BP:126/87/mmHg。自主体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。专科科情况：载石位7点肛缘可见红肿，约6*5cm大小，皮温高，触痛，可触及波动感，肛门指诊括约肌张力高，后位括约肌质硬，直肠内未触及占位性病变，肛镜检查因疼痛未进行。

辅助检查

血常规：中性粒细胞比率65.60%，中性粒细胞绝对值6.47*10^9/L，白细胞计数9.87*10^9/L，红细胞计数5.26*10^9/L，血红蛋白159g/L，血小板计数355*10^9/L。
生化全项未见明显异常
降钙素原：0.03ng/ml。
腹部+盆腔CT平扫：肛管末端周围组织增厚，直肠系膜淋巴结增大，请结合临床或内镜；腹腔实质脏器CT平扫未见异常。

初步诊断

1.肛周脓肿
2.高血压病3级

诊断依据

肛周脓肿：主要表现排尿、排便困难、肛周肿痛7天。临床表现：排尿、排便困难，逐渐出现肛门周围肿痛，呈持续性胀痛，病情逐渐加重，就诊于当地医院给予留置导尿处理。

专科情况：截石位7点肛缘可见红肿，约6*5cm大小，皮温高，触痛，可触及波动感，肛门指诊括约肌张力高，后位括约肌质硬，直肠内未触及占位性病变，肛镜检查因疼痛未进行。
高血压病3级：依据既往高血压病史15年，血压最高达180/120mmlg左右，现应用氨氯地平5mg日2次口服，血压控制在150/90mmig左右。

鉴别诊断

1.化脓性汗腺炎：多在肛门与臀部皮下，脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性窦道并存，脓液粘稠，呈白粉粥样，有臭味。该病人皮下可触及包块，压痛明显，仅表现为急性炎症，可除外化脓性汗腺类。 

2.平滑肌瘤，肿物圆形或椭圆形，表面光滑，质地坚硬，无压痛，慢性起病，该患者为急性发病，压痛明显，为炎性疾病，可与该疾病鉴别。 

3.血栓性外痔：肛缘皮下可见紫或暗红色结节，边界清楚，压痛明显，该患者肿块较大，无紫色结节，故可除外。 

4.肛门会阴部急性坏死性筋膜炎:肛门或会阴部、阴囊部由于细菌感染而使肛门部周围组织大面积坏死，此病的病变范围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前侵犯阴囊部，但与肛管直肠不相通（即无内口），该患者脓肿范围局限，可以除外肛门会阴部急性坏死性筋膜炎。

诊治经过

入院后：

1.给予肛肠科肛周脓肿术前护理常规，II级护理，自主体位，低盐低脂饮食；

2.查血常规，尿常规，生化全项，术前四项，血型鉴定，凝血试验，肺CT，描心电图，心脏彩超，肝胆胰脾肾彩超；

3.抗生素治疗，乳酸左氧氟沙星注射液0.5g，日1次静点。

4.分析患者诊断肛周脓肿诊断明确，无绝对手术禁忌症。患者及家属手术愿望强烈，签署同意书。术前6-8小时禁食水，手术区备皮，建立静脉通路，于2021年4月30日在全麻下行肛周脓肿切开引流术，手术经过顺利，手术后给予低盐低脂饮食、I级护理，平卧6小时后改自主体位，乳酸左氧氟沙星注射液0.5日1次静点，复方黄柏液湿敷创面，迈之灵0.3g日2次口服，以消肿止痛，琥珀酸普芦卡必利2mg日1次口服润肠通便，每日早晚中药薰药治疗，日1次换药等处理。病情好转出院。

诊断结果

肛周脓肿、高血压病3级

患者为男性，56岁，以排尿困难、排便困难为首发症状，逐渐出现肛周疼痛，排尿困难、排便困难加重。当地医院查泌尿系超声未见明显异常，前列腺超声提示前列腺增生，故予留置导尿，但排便困难未进一步检查腹部CT甚至肛肠科专科检查。就诊于我院后，急诊科会诊，查肛肠科专科情况发现“截石位7点肛缘可见红肿，约6*5cm大小，皮温高，触痛，可触及波动感，肛门指诊括约肌张力高，后位括约肌质硬，直肠内未触及占位性病变”，结合腹部CT“肛管末端周围组织增厚”，肛周脓肿诊断成立。收入院后完善相关化验检查、排除禁忌症，脓肿切开引流，数日即好转出院。此手术并非复杂的大手术，县级医院水平足以完成，临床工作中发现“疑难”病例，应该有基本判断、初步的检查，积累经验，逐渐提高医疗水平、服务大众。