主诉

挤伤致右示指疼痛流血1小时

现病史

患者1小时前在工地干活时被钢管砸伤，伤及右示指，当即感疼痛、皮破流血不敢活动，未予特殊处理来院，门诊经详细询问病史及查体、阅片后以“右示指指端缺损”收入院，患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:127/89/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率76次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：右示指指腹缺损约2.5cm×2cm，远节指骨中段以远外露。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

单手指正位侧位：

1.右手食指末节指骨可疑骨折，建议CT检查
2.右手食指末节指骨掌侧软组织局限性缺损，请结合临床
3.常规心电图检查十二导：窦性心律不齐

4.胸部S平扫：左肺下叶结节，建议随访复查。

初步诊断

1.右示指指端缺损 2.指骨骨折（右示指）？ 3.窦性心律不齐 4.肺结节

诊断依据

1.既往体健。
2.右示指指腹缺损约2.5cm×2cm，远节指骨中段以远外露。脊柱及余肢体未见明显异常。
单手指正位侧位：

1.右手食指末节指骨可疑骨折，建议CT检查
2.右手食指末节指骨掌侧软组织局限性缺损，请结合临床
常规心电图检查十二导：窦性心律不齐

胸部S平扫：左肺下叶结节，建议随访复查。

鉴别诊断

1.挫灭伤：外伤史，伤处组织挫灭，成活几率低，该患者与此不符，可排除。
2.不完全离断伤：伤肢的软组织大部分离断，断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于该断面软组织的1/4，重要的血管断裂或栓塞，肢体的远端无血液循环或严重缺血，不缝接血管将引起肢体坏死者。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，血常规及血凝未见异常。大肝功：总蛋白 57.2 g/L、球蛋白 19.6 g/L、碱性磷酸酶 49.0 U/L、总胆红素 22.6 umol/L、直接胆红素 6.9 umol/L、间接胆红素 15.7 umol/L，大肾功：血尿酸 489.0 umol/l，血脂七项：高密度脂蛋白 0.90 mmol/L、小密低密度脂蛋白测定 1.41 mmol/L，葡萄糖 5.86 mmol/L，糖化血红蛋白测定 6.20 %。急症在局部麻醉下行清创+鱼际皮瓣修复术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后7天出院时情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，皮瓣血运正常。术后14天断蒂。

诊断结果

1.右示指指端缺损2.窦性心律不齐 3.肺结节

手部是人体重要的运动、感觉、协调器官，承担着人类创造性活动、生产生活等多种功能。由于工农业生产器械的应用日益广泛，生活中应用器械、电器等产品的增多，手与外界的接触最多也最频繁，手外伤也成为一种常见的多发伤，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，所以骨科医生掌握常见手外伤的诊治技巧显得尤为重要。该患者指端缺损指骨外露，如果单纯应用游离植皮很难成活。日后很容易出现指骨骨髓炎。如果应用腹部带蒂或者远位带蒂皮瓣会出现活动不便，多处疤痕等情况。我们采用鱼际皮瓣来闭合创面的方法治疗。该技术尽可能应于30岁以下的患者，年龄大的患者日后很容易出现手指僵硬。通过随访该患者手指可以自由的屈伸活动，同时指端的感觉逐渐的恢复。