主诉

摔伤致左踝肿痛、不敢活动6小时

现病史

患者于6小时前在自己家里上梯子时摔倒，伤及左踝关节，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木。为求诊治来院，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“踝关节骨折（左）”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:102/73/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率98次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左踝关节肿胀、压痛、活动受限，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

踝关节重建CT 左侧胫骨骨折

初步诊断

踝关节骨折（左）

诊断依据

1.摔伤致左踝肿痛、不敢活动6小时。
2.左踝关节肿胀、压痛、活动受限，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。余肢体未见明显异常。
3.踝关节重建CT 左侧胫骨骨折

鉴别诊断

1.跟骨骨折：一般发生于高处坠落伤，跟部肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。
2.跖骨骨折：一般见于砸伤，患足会出现肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善术前检查及准备， 踝关节重建CT 左侧胫骨骨折。CT检查南S:胸部S(平扫)：1.肺内少量纤维灶2.考虑支气管炎。常规心电图检查十二导：大致正常心电图。血常规及C-反应蛋白正常。糖化血红蛋白测定 5.60 %，尿沉渣、大肝功、血脂七项及凝血六项均正常l。入院后的第三天在股神经+坐骨神经麻醉下行左踝关节骨折闭合复位空心钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成。术后第三天出院时情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，趾端血运感觉可。

诊断结果

踝关节骨折（左）

踝关节骨折临床多见，约占全身骨折总数的3.92%，其发病率于各个关节内骨折中占首位。踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。该患者骨折类型可以归为Lauge-Hansen分型中的旋后内收型Ⅱ度：骨折线位于踝关节内侧间隙和水平间隙交界处，即踝穴的内上角。骨折线呈斜行斜向内上方，或垂直向上，常合并踝穴内上角关节下方骨质压缩，或软骨面损伤。然而通过CT检查发现，患者外踝仅仅是一个裂纹骨折。内踝骨折为一个垂直方向的骨折线，但是骨折的上端骨质是完整，同时关节面是平整的。术前经过科室内部充分讨论后采用闭合复位钳夹断端，透视下拧入空心钉加压折端的方法治疗。对于常见的旋后内收型Ⅱ度损伤我们在固定时一定要垂直于折端固定，否则很容易导致骨折的移位。该骨折类型需要手术治疗，保守治疗的失败率非常高。