主诉

上腹部疼痛2小时

现病史

患者2小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为著，呈持续性钝痛，右侧腰背部反射痛，进行性加重，艰难忍受，未伴有发热、恶心、呕吐及腹泻不适。未曾治疗，遂急诊来我院。急诊给予止痛对症处理后疼痛明显缓解，为进一步诊治，急诊以“腹痛待查：胆囊结石并急性胆囊炎？”为初步诊断收入病房。患病来，患者神志清，精神差，未进食水，大、小便如常，未睡眠，体重无明显变化。1年前因上腹部疼痛，于当地医院就诊行彩超检查考虑胆囊结石，口服药物治疗后缓解，未进一步治疗。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，咽稍红，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少细小湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，叩诊心界不扩大，心律80次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，右上腹部压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阳性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病例反射未引出。

辅助检查

肝胆胰脾彩超示：充满性胆囊结石；脂肪肝（轻度），肝囊肿；肝内一级胆管稍扩张。
上腹部MRI平扫+MRCP示：1.胆囊结石，胆囊炎，胆总管下端小结石可能，肝内胆管稍扩张；2.肝内多发异常信号；3.肝门区及腹膜后小淋巴结。
血常规：白细胞4.9*109/L，中性粒细胞2.72*109/L,中性粒细胞百分比55.5%。
肝功能：丙氨酸氨基转移酶16U/L，天门冬氨酸氨基转移酶19U/L，碱性磷酸酶99U/L，谷氨酰转肽酶25U/L，总胆红素7.8umol/L，直接胆红素2.6umol/L。
血淀粉酶：67U/L;血脂肪酶：24U/L。

初步诊断

1.胆囊结石并局限性腹膜炎；2.胆总管结石；3.肝囊肿

诊断依据

1.现病史、既往史：上腹部疼痛，以右上腹为著，呈持续性钝痛，右侧腰背部反射痛，进行性加重；1年前因上腹部疼痛，于当地医院就诊行彩超检查考虑胆囊结石，口服药物治疗后缓解，未进一步治疗。
2.查体：腹软，右上腹部压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阳性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
3.检查及检验：肝胆胰脾彩超示：充满性胆囊结石；脂肪肝（轻度），肝囊肿；肝内一级胆管稍扩张。
上腹部MRI平扫+MRCP示：

1.胆囊结石，胆囊炎，胆总管下端小结石可能，肝内胆管稍扩张；

2.肝内多发异常信号；

3.肝门区及腹膜后小淋巴结。

鉴别诊断

1.肝脏病变：如肝脏肿瘤破裂出血、肝脓肿等亦可以引起右上腹疼痛，可结合既往病史及CT、MRI检查结果鉴别；
2.右侧泌尿系统疾病：如泌尿系结石，也可以引起右侧腹部疼痛，其疼痛性质为绞痛，泌尿系彩超、尿常规可以鉴别；
3.右侧胸部疾病：如胸膜炎，也可反应性引起右上腹疼痛，胸部检查及病史可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善入院常规检查肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能，检查结果无异常，结合上腹部CT及MRCP检查，患者胆囊结石伴急性胆囊炎诊断明确，不排除胆总管结石可能。经消化内科会诊后，于全麻下行内镜下胰胆管造影术（ERCP）+内镜下乳头肌切开术（EST）+取石术+内镜下鼻胆管引流术。术后患者病情稳定后，行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊三角周围粘连严重、解剖位置不清，无法在腔镜下继续分离，故与家属沟通后中转开腹胆囊切除术。术后给予抗感染（头孢他啶）、保肝（多洗磷酸胆碱）、抑酸护胃（雷贝拉唑）、化痰（氨溴索）及补液、对症支持治疗，定期复查、监测血常规、肝肾功等血指标，手术切口按时换药。术后患者各项血指标恢复正常，于术后第6天经腹部彩超确定腹腔积液情况后将腹部引流管拔出，患者病情恢复、交代出院注意事项后出院。

诊断结果

1.胆囊结石并坏疽性胆囊炎；2.胆总管结石 3.肝囊肿

1.临床上对于胆囊多发结石，尤其是小结石的患者，虽然部分患者无明显临床表现，如右上腹部疼痛、恶心、呕吐及厌油腻等不适，但胆囊小结石有掉入胆总管及阻塞胆管、引起胆源性胰腺炎可能，亦应积极的进行治疗，一般应行腹腔镜下胆囊切除术。
2.对于胆囊多发结石患者，尽管有些肝功能指标中胆红素指标是正常的，也不应漏掉胆总管结石可能，应结合上腹部增强CT及MRCP检查做出判断，万不可漏诊！
3.对于胆囊结石合并胆总管结石的处理，若病人身体条件允许，可先行内镜下胰胆管造影术（ERCP）+内镜下乳头肌切开术（EST）+取石术+内镜下鼻胆管引流术，再行腹腔镜下胆囊切除术；
4.针对病程较长的胆囊结石，腹腔镜手术术前应评估反复炎症导致的粘连问题，应结合术中情况，必要情况下中转开腹，万不可为了腔镜手术而手术！