主诉

全身多处外伤疼痛一小时

现病史

患者诉1小时前不慎自约4米高处坠落致伤全身多处，当即感各伤处疼痛，以左侧腕关节、双侧踝关节、左侧足跟及腰部为甚，腰部及双侧踝关节活动轻度受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍CT片未见明显骨折及感染后以多处骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

查体

T:36.4℃ ,P:91次/分,R:19次/分,BP:125/68/mmhg。神清，头面部无畸形，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。
专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，左侧腕关节、双侧踝关节、左侧足跟及腰部见多处皮肤挫伤痕，局部肿胀、压痛、轴向叩击痛，双侧踝关节、左侧足跟及腰部受限，四肢远端感觉、运动及血循环正常，鞍区感觉存在，病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2021-01-21我院X线片及CT片提示“1.腰2椎体骨折；2.右侧髂骨翼骨折；3.双侧外踝骨折；4.左侧跟骨骨折”
胸部CT平扫未见明显外伤性改变；
EKG示正常心电图
查血基本正常见图片

初步诊断

高处坠落伤、多处骨折：1.腰2椎体骨折；2.右侧髂骨翼骨折；3.双侧外踝骨折；4.左侧跟骨骨折

诊断依据

患者因“全身多处外伤疼痛一小时”入院，既往体健，无药敏史，查体生命体征稳定，心肺腹可，左侧腕关节、双侧踝关节、左侧足跟及腰部见多处皮肤挫伤痕，局部肿胀、压痛、轴向叩击痛，双侧踝关节、左侧足跟及腰部受限，四肢远端感觉、运动及血循环正常，鞍区感觉存在，病理征阴性，2021-01-21我院X线片及CT片提示“1.腰2椎体骨折；2.右侧髂骨翼骨折；3.双侧外踝骨折；4.左侧跟骨骨折”

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关术前检查（血常规、生化全套、心电图等）； 2.行活血消肿、对症治疗；3.卧床休息，观察病情变化，4.向科主任汇报病情；向病人及家属交待病情，择期手术。
麻醉前访视：患者18岁男性，高空坠落伤，全身多处骨折，心肺功能尚可，ASA3级，拟在全麻下行骨折切开复位加内固定术，术中多切口，需注意失血量及尿量统计，变动体位时注意保护颈椎眼球及会阴关节等处。监测动脉压麻醉深度等。
麻醉简要经过：入室开放两条大静脉，桡动脉穿刺置管测压。监测后顺序静脉快速诱导，插管，实施静吸复合全麻，术中输注胶体晶体自体血，麻醉经过平稳，术毕拔管接PCIA送回ICU继续监护治疗。术后随访未见全麻后相关并发症。
手术简要经过：1.麻醉满意后患者先取俯卧位，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。2.先手法整复腰及其上关节突，C臂机定位后取腰部正中切口，切口长约10cm，依次切口皮肤、皮下组织、深筋膜，经多裂肌切口显露腰1、2、3椎及其上关节突，依次开口、穿刺、置入椎弓根螺钉（腰2、3为万向钉）及纵向连杆，撑开复位内固定牢靠，C臂机证实腰2椎体复位及内固定良好，术野冲洗、止血、清点纱布及器械无误后，置左右侧创面引流管各一根，依次缝合创面各层并包扎。3.然后仰卧位，取右侧髂腹股沟切口，切口长约12cm，依次切口皮肤、皮下组织、深筋膜，经右侧髂骨翼内板剥离，显露骨折端，将髂骨复位达解剖复位后以两块骨盆重建钢板内固定牢靠，C臂机证实右侧髂骨翼复位及内固定良好，术野冲洗、止血、清点纱布及器械无误后，置创面引流管一根，依次缝合创面各层并包扎。术中出血约400ml，收集处理回输自体血231ml，输血过程顺利未见输血并发症及输血不良反应发生。顺利完成手术，麻醉苏醒后，送患者回外科ICU病房行术后治疗。术后处理措施：1.抗生素预防感染，补液、止血，患肢抬高25°搁置，护胃及其它对症治疗。2.术后创口换药、拆线。术后12天出院，嘱按时复诊功能锻炼。

诊断结果

高空坠落伤 ：1，腰椎骨折L 2，外踝骨折；3，跟骨骨折；4，骨盆骨折

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。