主诉

右肩外伤疼痛1天

现病史

该患者于昨日摔伤后致右肩疼痛，活动受限，就诊于当地医院拍片提示：右锁骨远端骨折，求系统治疗来我院求治。门诊检查后以右锁骨骨折收入院治疗。现症：右肩疼痛，活动受限。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。22岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T:36.3℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:126/87/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。

专科情况：右肩肿胀，活动受限，右上肢无麻木感。

辅助检查

自带右肩片提示：右锁骨远端骨折，对位对线差，分离移位。

初步诊断

右锁骨骨折

诊断依据

右肩外伤，右肩肿胀，活动受限，自带右肩片提示：右锁骨远端骨折，对位对线差，分离移位。

鉴别诊断

病史及放射线片可鉴别，明确骨折

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、离子、出凝血时间、右肩X线等），给予一级护理，普食，结合右肩X线可明确诊断右锁骨骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，术晨禁食水，术区备皮，于入院第二天在颈丛神经麻醉下行右锁骨骨折切开复位内固定术，手术顺利。
术后右肩悬吊制动，给予头孢地嗪钠2.0g兑入0.9%氯化钠注射液150ml日2次静点，曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10ml兑入0.9%氯化钠注射液250ml日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B 2.00支日1次静点。切口定期碘伏换药，经治疗两周后，切口愈合良好，右肩部疼痛消失，肿胀消失，饮食正常，二便正常，病情稳定拆线后出院。定期门诊复查，病变随诊。

诊断结果

右锁骨骨折

本例患者由于摔伤导致右肩肿胀，活动受限，结合查体及右肩X线片明确诊断为右锁骨骨折，治疗方案选择行右锁骨骨折切开复位内固定术。
锁骨骨折的患者术后一定要注意不允许患侧卧位，防止出现骨折错位。术后患肢需要悬吊固定大约4-6周左右，同时注意保护，避免过度运动。恢复期间需要指导患者加强功能锻炼，建议多活动手指、手腕以及肘关节，6周内严格禁止进行抬肩活动，以免骨折端受到牵拉，影响骨折愈合。6周后拍片复查，根据骨折愈合情况适当的进行肩关节旋转及被动的上抬等康复锻炼，三个月内不能进行剧烈活动，避免患肢负重，锁骨骨折的患者恢复正常活动至少需要三个月左右。