主诉

右侧小腿外伤疼痛伴活动受限1小时

现病史

患者于1小时前不慎摔倒，右侧小腿受伤，伤时感右侧小腿下端疼痛，肿起，活动受限，不伴右侧足趾麻木无力，来我院门诊拍片示：右侧胫腓骨骨折，门诊以右侧胫腓骨骨折收住。发病以来，精神体力一般，未进食，大小便未解。

既往史

既往体健，无药物过敏史。

查体

T:36.6℃ ,P:81次/分,R:21次/分,BP:177/100/mmhg。入院时，神清，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，平车推入病房，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，心肺未闻及明显病理杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
专科情况：右侧小腿中下段肿胀，胫前皮肤擦伤，小腿中下段局部压痛，可扪及胫骨骨擦感，末梢感觉血循良好。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：我院拍片示：右侧胫腓骨骨折。
EKG正常心电图
DR示双肺未见明显异常
查血基本正常

初步诊断

右侧胫腓骨骨折

诊断依据

1.患者女，38岁；
2.因右侧小腿外伤疼痛伴活动受限1小时入院；
3.既往体健，无药物过敏史；
4.生命体征：体温36.6℃，脉搏81次/分，呼吸21次/分，血 压177/100mmHg入院时，神清，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，平车推入病房，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，心肺未闻及明显病理杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：右侧小腿中下段肿胀，胫前皮肤擦伤，小腿中下段局部压痛，可扪及胫骨骨擦感，末梢感觉血循良好；
5.门诊资料:我院拍片示：右侧胫腓骨骨折。

鉴别诊断

据上述诊断依据，目前诊断较明确。右侧胫腓骨骨折与伤处骨肿瘤病理性骨折相鉴别：无明显外伤史，依X线片、CT所见骨肿瘤征像（骨膜反应、葱皮征、日光照射现象等）可资鉴别。

诊治经过

诊疗计划：1.平卧硬板床休息，右侧跟骨骨牵引，抬高患肢30°；2.完善相关辅助检查（血常规、生化等）；3.给予预防感染、活血化瘀对症治疗；4.密切观察生命体征等病情变化，择期手术。
麻醉及抢救经过：
因患者月经期第二天，患者不愿意延期手术，麻醉医生拟行超声引导下神经阻滞麻醉（骶丛加坐骨神经），局麻药为0.33%罗哌卡因（耐乐品）共60ml，骶丛阻滞时回抽未见血液，缓慢推注局麻药30ml，拟行坐骨神经阻滞时患者突然出现抽搐痉挛，心率由89bpm增快至130bpm，意识清楚，诉口唇麻木。诊断为局麻药中毒，呼叫上级医生同时立即停止行神经阻滞，给予面罩吸氧，地米针10mg，咪唑安定3mg，丙泊酚100mg静推，患者抽搐停止，上级医生随后决定立即改插管全麻，给予罗库溴铵50mg，舒芬太尼25ug静注后插管，确定无误后接麻醉机行控制呼吸，20%脂肪乳100ml静注（2min），随后20%脂肪乳150ml静滴，术中心率逐渐下降至正常，生命体征恢复正常。手术顺利，术毕患者苏醒平稳，拔管后不吸氧观察10分钟，患者意识清楚，对麻醉及局麻药抢救过程无记忆，送回病房交班，嘱继续给氧监护。术后随访未见明显异常。
患者术毕经抗炎止痛等对症处理后9天出院。

诊断结果

右侧胫腓骨骨折；局麻药中毒

局麻药中毒指血液中局麻药浓度超过机体耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，在周围神经阻滞中发生率为0.15-0.20%，常见原因为局麻药使用超量，药物误入血管内，注射部位血运丰富导致局麻药吸收过快或个体对局麻药超敏等。本例回抽无血，浓度为0.33%，量30ml，未达到中毒剂量，可能和注射部位血运丰富或超敏所致，也可能和月经期有关，抢救措施并无不同。本例呼叫帮助，面罩吸氧，咪唑安定，糖皮质激素以及丙泊酚静脉注射止惊，另外根据指南，一旦出现局麻药中毒或者疑似症状就用哪个使用脂肪乳。故本例除常规止惊，镇静等措施外加用了脂肪乳治疗局麻药中毒，方法为100ml脂肪乳剂静注，一分钟以上注射完毕，随后给予150ml脂肪乳静滴，直至生命体征恢复正常。经研究脂肪乳在局麻药中毒治疗中不仅可逆转心脏毒性，还可解救神经毒性，可谓意义重大。
总之，预防局麻药中毒最重要是使用安全剂量的局麻药，回抽无血也并非绝对安全，一旦发生局麻药中毒，按照预案处理，脂肪乳剂疗法可作为临床治疗局麻药中毒的一个有效补充，但其安全剂量及脂肪乳本身毒副反应还需进一步探讨。